Во моментов, постојат различни методи на лекување на фрактури на дисталниот радиус, како што се фиксација со гипс, отворена редукција и внатрешна фиксација, рамка за надворешна фиксација итн. Меѓу нив, фиксацијата со воларна плоча може да добие позадоволителен ефект, но во литературата има извештаи дека нејзините компликации се високи и до 16%. Меѓутоа, ако челичната плоча е правилно избрана, инциденцата на компликации може ефикасно да се намали. Овој труд накратко ги сумира карактеристиките, индикациите, контраиндикациите и хируршките техники на лекување на фрактури на дисталниот радиус со воларна плоча.
1. Постојат две главни предности на плочата од страната на дланката
A. Може да ја неутрализира компонентата на силата на свиткување. Фиксацијата со аголни завртки за фиксација го поддржува дисталниот фрагмент и го пренесува оптоварувањето на радијалната оска (сл. 1). Може поефикасно да се добие субхондрална поддршка. Овој систем на плочи не само што може стабилно да фиксира дистални интраартикуларни фрактури, туку може ефикасно да ја обнови и анатомската структура на интраартикуларната субхондрална коска преку фиксација во облик на „вентилатор“ со клинец/шраф. За повеќето типови на дистални фрактури на радиусот, овој покривен систем обезбедува зголемена стабилност што овозможува рана мобилизација.
Слика 1, а, по тродимензионална реконструкција на типична комминутирана фрактура на дисталниот радиус, обрнете внимание на степенот на дорзална компресија; б, виртуелна редукција на фрактурата, дефектот мора да се фиксира и потпрен со плоча; в, страничен поглед по DVR фиксација, стрелката означува пренос на оптоварување.
Б. Помалку влијание врз меките ткива: фиксацијата на воларната плоча е малку под линијата на сливот, во споредба со дорзалната плоча, може да ја намали иритацијата на тетивата и има повеќе достапен простор, што поефикасно може да го избегне директниот контакт помеѓу имплантот и тетивата. Дополнително, повеќето импланти можат да бидат покриени со пронаторот квадратус.
2. Индикации и контраиндикации за третман на дистален радиус со воларна плоча
а. Индикации: При неуспех на затворената редукција на екстраартикуларни фрактури, се јавуваат следниве состојби, како што се дорзална аголација поголема од 20°, дорзална компресија поголема од 5 mm, скратување на дисталниот радиус поголемо од 3 mm и поместување на фрагментот на дисталната фрактура поголемо од 2 mm; Поместувањето на внатрешната фрактура е поголемо од 2 mm; поради ниската густина на коските, лесно е да се предизвика повторно поместување, па затоа е релативно посоодветно за постари лица.
б. Контраиндикации: употреба на локални анестетици, локални или системски заразни заболувања, лоша состојба на кожата на воларната страна на зглобот; коскена маса и тип на фрактура на местото на фрактурата, дорзален тип на фрактура како што е Бартонова фрактура, фрактура и дислокација на радиокарпалниот зглоб, едноставна фрактура на стилоидниот простум на радиусот, мала авулзивна фрактура на воларната маргина.
За пациенти со повреди со висока енергија, како што се тешки интраартикуларни комминутирани фрактури или тешка загуба на коскена маса, повеќето научници не препорачуваат употреба на воларни плочи, бидејќи ваквите дистални фрактури се склони кон васкуларна некроза и тешко се добива анатомска редукција. За пациенти со повеќекратни фрагменти од фрактури и значително поместување и тешка остеопороза, воларната плоча е тешко ефикасна. Може да има проблеми со субхондралната потпора кај дисталните фрактури, како што е пенетрација на завртки во зглобната празнина. Неодамнешна литература објави дека кога 42 случаи на интраартикуларни фрактури биле третирани со воларни плочи, ниедни артикуларни завртки не навлегле во зглобната празнина, што главно било поврзано со положбата на плочите.
3. Хируршки вештини
Повеќето лекари користат фиксација со воларна плоча за фрактури на дисталниот радиус на слични начини и техники. Сепак, за ефикасно да се избегне појава на постоперативни компликации, потребна е врвна хируршка техника, на пример, редукцијата може да се постигне со ослободување на компресијата на блокадата на фрактурата и враќање на континуитетот на кортикалната коска. Може да се користи привремена фиксација со 2-3 Киршнерови жици. Во врска со тоа кој пристап да се користи, авторот препорачува PCR (флексор на шаката радијалис) за проширување на воларниот пристап.
а, Привремена фиксација со две Киршнерови жици, имајте предвид дека воларната инклинација и зглобната површина не се целосно обновени во овој момент;
б, Киршнерова жица привремено ја фиксира плочата, обрнете внимание на фиксацијата на дисталниот крај на радиусот во овој момент (техника на фиксација на фрагмент од дистална фрактура), проксималниот дел од плочата се влече кон радијалната оска за да се врати воларната наклонетост.
C, Артикуларната површина се фино подесува со артроскопија, се поставува дисталниот завртка/игла за заклучување, а проксималниот радиус конечно се намалува и фиксира.
Клучни точкина пристап: Дисталната инцизија на кожата започнува од кожниот набор на зглобот, а нејзината должина може да се одреди според видот на фрактурата. Тетивата на флексорот на шаката радијалис и нејзината обвивка се дисецираат дистално од карпалната коска и што е можно попроксимално. Повлекувањето на тетивата на флексорот на шаката радијалис кон улнарната страна го штити медијалниот нерв и комплексот на флексорот на тетивата. Просторот Парона е изложен, со квадратен пронатор сместен помеѓу долгиот флексор на шаката (улнар) и радијалната артерија (радијална). Инцизијата е направена на радијалната страна на квадратниот пронатор, оставајќи дел прикачен на радиусот за подоцнежна реконструкција. Повлекувањето на квадратниот пронатор кон улнарната страна поцелосно го изложува воларниот улнарен агол на радиусот.
За сложени типови на фрактури, се препорачува да се ослободи дисталниот дел од вметнувањето на брахиорадијалисниот мускул, што може да го неутрализира неговото влечење врз радијалниот стилоиден продолжеток. Во овој момент, воларната обвивка на првиот дорзален оддел може да се пресече за да се открие дисталната фрактура. Блокирајте ја радијалната страна и радијалниот стилоиден продолжеток, внатрешно ротирајте го радијалното вратило за да се одвои од местото на фрактурата, а потоа користете Киршнерови жици за да го намалите интраартикуларниот блок на фрактурата. За сложени интраартикуларни фрактури, артроскопијата може да се користи за да помогне во намалувањето, проценката и финото подесување на фрагментите од фрактурата.
Откако ќе заврши редукцијата, рутински се поставува воларната плоча. Плочата мора да биде веднаш блиску до вододелницата, мора да го покрива улнарниот продолжеток, а проксималниот крај на плочата треба да достигне до средната точка на радијалната оска. Доколку горенаведените услови не се исполнети, големината на плочата не е соодветна или редукцијата не е задоволителна, операцијата сè уште не е совршена.
Многу компликации имаат многу врска со тоа каде е поставена плочата.Доколку плочата е поставена премногу радијално, предиспонирани се компликации поврзани со долгиот флексор на палецот на раката; доколку плочата е поставена премногу блиску до линијата на сливот, длабокиот флексор на прстите може да биде во опасност. Намалувањето на фрактурата поради деформитетот на воларното поместување лесно може да предизвика челичната плоча да излезе на воларната страна и директно да дојде во контакт со флексорната тетива, што на крајот доведува до тендинитис или дури и руптура.
За пациенти со остеопороза, се препорачува плочата да биде што е можно поблиску до линијата на сливот, но не и преку неа.Киршнеровите жици може да се користат за фиксирање на субхондралниот дел најблиску до улната, а Киршнеровите жици поставени еден до друг и заклучувачките шајки и завртки можат ефикасно да спречат повторно поместување на фрактурата.
Откако плочата ќе се постави правилно, проксималниот крај се фиксира со завртка, а улнарниот отвор на далечниот крај на плочата се фиксира привремено со Киршнерова жица. Интраоперативна флуороскопија, антеропостериорен поглед, латерален поглед, елевација на зглобот на рачниот зглоб од 30° латерален поглед, за да се утврди намалувањето на фрактурата и положбата на внатрешната фиксација. Ако положбата на плочата е задоволителна, но Киршнеровата жица е во зглобот, тоа ќе доведе до недоволно враќање на воларната инклинација, што може да се реши со ресетирање на плочата преку „техниката на дистална фиксација на фрактура“ (Сл. 2, б).
Доколку е придружено со дорзални и улнарни фрактури (улнарна/дорзална дупчење со дијафрагма) и не може целосно да се редуцира при затворање, може да се користат следните три техники:
1. Пронирајте го проксималниот крај на радиусот за да го држите подалеку од местото на фрактурата и турнете ја фрактурата на лунарната фоса кон карпусот преку PCR пристапот за екстензија;
2. Направете мал засек на дорзалната страна од 4-тиот и 5-тиот оддел за да го откриете фрагментот од фрактурата и фиксирајте го со завртки во најулнарниот отвор на плочата.
3. Затворена перкутана или минимално инвазивна фиксација со помош на артроскопија.
Откако редукцијата е задоволителна и плочата е правилно поставена, конечната фиксација е релативно едноставна. Доколку проксималната улнарна Киршнерова жица е правилно позиционирана и нема завртки во зглобната празнина, може да се добие анатомска редукција.
Искуство со избор на заврткиПоради сериозното кршење на дорзалната кортикална коска, должината на завртката може да биде тешко да се измери прецизно. Завртките што се премногу долги може да предизвикаат иритација на тетивата, а завртките што се премногу кратки не можат да го поддржат и фиксираат дорзалниот фрагмент. Поради оваа причина, авторот препорачува употреба на навојни завртки за заклучување и мултиаксијални завртки за заклучување во радијалниот стилоиден продолжеток и најулнарниот отвор, како и употреба на полирани завртки за заклучување во облик на прачка во останатите позиции. Употребата на тап врв ја избегнува иритацијата на тетивата дури и ако се користи дорзалниот излез. За фиксација со проксимална меѓусебно заклучувачка плоча, може да се користат два меѓусебно завртки + еден обичен шраф (поставен низ елипсата) за фиксација.
4. Резиме на целиот текст:
Фиксацијата на воларната заклучувачка ноктна плоча кај фрактури на дисталниот радиус може да постигне добра клиничка ефикасност, што главно зависи од изборот на индикации и врвните хируршки вештини. Користењето на овој метод може да се добие подобра рана функционална прогноза, но нема разлика во подоцнежната функција и перформансите на снимање со другите методи, инциденцата на постоперативни компликации е слична, а намалувањето се губи кај надворешната фиксација, перкутаната фиксација со Киршнерова жица и фиксацијата со гипс, инфекциите на иглениот тракт се почести; а проблемите со екстензорните тетиви се почести кај системите за фиксација на дисталната плоча на радиусот. За пациенти со остеопороза, воларната плоча е сè уште прв избор.
Време на објавување: 12 декември 2022 година
