Супрапателарниот пристап е модифициран хируршки пристап за тибијален интрамедуларен нокт во полу-продолжена положба на коленото.Има многу предности, но и недостатоци за изведување на интрамедуларен нокт на тибијата преку супрапателарниот пристап во положбата hallux valgus.Некои хирурзи се навикнати да користат SPN за лекување на сите тибијални фрактури, освен екстра-артикуларни фрактури на проксималната 1/3 од тибијата.
Индикациите за SPN се:
1. Скршени или сегментални фрактури на тибијалното стебло.2;
2. фрактури на дисталната тибијална метафиза;
3. фрактура на колкот или коленото со претходно постоечко ограничување на флексијата (на пр., дегенеративен зглоб или фузија на колкот, остеоартритис на коленото) или неможност за свиткување на коленото или колкот (на пример, задна дислокација на колкот, фрактура на ипсилатералниот бедрената коска);
4. тибијална фрактура комбинирана со повреда на кожата на инфрапателарната тетива;
5. фрактура на тибија кај пациент со премногу долга тибија (проксималниот крај на тибијата често е тешко да се визуелизира со флуороскопија кога должината на тибијата ја надминува должината на стативата низ која може да помине флуороскопијата).
Предноста на техниката на тибијална интрамедуларна шајка со полупроширена положба на коленото за третман на дијафиза на средна тибија и дистални тибијални фрактури лежи во едноставноста на репозиционирањето и леснотијата на флуороскопија.Овој пристап овозможува одлична поддршка на целата должина на тибијата и лесно сагитално намалување на фрактурата без потреба од манипулација (слики 1, 2).Ова ја елиминира потребата од обучен асистент кој ќе помогне со техниката на интрамедуларен нокти.
Слика 1: Типична положба за интрамедуларната техника на нокти за инфрапателарен пристап: коленото е во свиткана положба на флуороскопски пробиен статив.Сепак, оваа позиција може да го влоши лошото усогласување на блокот на фрактура и бара дополнителни техники за редукција за намалување на фрактурата.
Слика 2: Спротивно на тоа, продолжената положба на коленото на рампата од пена го олеснува усогласувањето на блоковите на фрактура и последователната манипулација.
Хируршки техники
Табела / Положба Пациентот лежи во лежечка положба на флуороскопски кревет.Може да се изврши влечење на долните екстремитети, но не е неопходно. Васкуларната маса е добро прилагодена за супрапателарен пристап на тибијален интрамедуларен нокт, но не е неопходна.Сепак, повеќето кревети за поставување фрактури или флуороскопски кревети не се препорачуваат бидејќи не се погодни за тибијален интрамедуларен нокт со супрапателарен пристап.
Поставувањето на ипсилатералниот бедро помага да се задржи долниот екстремитет во надворешно ротирана положба.Стерилна рампа од пена потоа се користи за подигнување на погодениот екстремитет над контралатералната страна за постеролатерална флуороскопија, а положбата на свитканите колкови и коленото исто така помага во водење на игличката и интрамедуларното поставување на ноктите.Оптималниот агол на флексија на коленото сè уште се дебатира, со Beltran et al.што сугерира флексија на коленото од 10° и Кубиак предлага флексија на коленото од 30°.Повеќето научници се согласуваат дека аглите на флексија на коленото во овие опсези се прифатливи.
Сепак, Истман и сор.откриле дека како што аголот на флексија на коленото постепено се зголемувал од 10° до 50°, ефектот на бедрената коска врз перкутаната пенетрација на инструментот бил намален.Затоа, поголем агол на флексија на коленото ќе помогне во изборот на правилната позиција за влез во интрамедуларен нокт и корекција на аголните деформитети во сагитталната рамнина.
Флуороскопија
Машината C-arm треба да биде поставена на спротивната страна од масата од погодениот екстремитет, а ако хирургот стои на страната на заболеното колено, мониторот треба да биде на чело на машината C-arm и во близина .Ова им овозможува на хирургот и радиологот лесно да го набљудуваат мониторот, освен кога треба да се вметне дистална испреплетена шајка.Иако не е задолжително, авторите препорачуваат C-раката да се помести на истата страна, а хирургот на спротивната страна кога треба да се придвижи медијална завртка за испреплетување.Алтернативно, машината C-arm треба да се постави на погодената страна додека хирургот ја изведува процедурата на контралатералната страна (Слика 3).Ова е методот што најчесто го користат авторите бидејќи ја избегнува потребата хирургот да се префрли од медијалната на латералната страна при возење на дисталниот заклучувачки клинец.
Слика 3: Хирургот стои на спротивната страна од погодената тибија, така што медијалната завртка што се заглавува може лесно да се придвижи.Дисплејот се наоѓа спроти хирургот, на чело на C-раката.
Сите антеропостериорни и медијално-латерални флуороскопски погледи се добиваат без поместување на погодениот екстремитет.Ова го избегнува поместувањето на местото на фрактурата што е ресетирана пред целосно да се поправи фрактурата.Дополнително, може да се добијат слики од целата должина на тибијата без навалување на C-раката со методот опишан погоре.
Засек на кожата И ограничените и правилно продолжените засеци се соодветни.Перкутаниот супрапателарен пристап за интрамедуларен нокт се заснова на употреба на засек од 3 cm за забивање на ноктот.Повеќето од овие хируршки засеци се надолжни, но тие можат да бидат и попречни, како што е препорачано од д-р Моранди, а продолжениот засек што го користи д-р Торнета и други е индициран кај пациенти со комбинирана пателарна сублуксација, кои имаат претежно медијална или латерална парапателарна приод.Слика 4 ги прикажува различните засеци.
Слика 4: Илустрација на различни пристапи на хируршки инцизија. 1- Пристап на супрапателарни транспателарни лигаменти;2- Пристап на парапателарни лигаменти;3- Пристап на парапателарни лигаменти со медијален ограничен засек;4- Медијален пролонгиран рез на парапателарни лигаменти;5- Пристап на латерален парапателарен лигамент.Длабоката изложеност на пристапот на парапателарните лигаменти може да биде или преку зглобот или надвор од зглобната бурса.
Длабока изложеност
Перкутаниот супрапателарен пристап се изведува првенствено со надолжно одвојување на тетивата на квадрицепсот додека јазот не може да го смести преминот на инструментите како што се интрамедуларни нокти.Пристапот на парапателарните лигаменти, кој поминува покрај квадрицепсниот мускул, може да биде индициран и за техниката на тибијален интрамедуларен нокт.Тапа троакарна игла и канила внимателно се пренесуваат низ пателофеморалниот зглоб, процедура која првенствено ја води предно-горната влезна точка на тибијалниот интрамедуларен нокт со помош на феморалниот троакар.Откако троакарот е правилно поставен, мора да се прицврсти на место за да се избегне оштетување на зглобната 'рскавица на коленото.
Пристапот со голем транслигаментен рез може да се користи заедно со хиперекстензионен парапателарен рез на кожата, со медијален или латерален пристап.Иако некои хирурзи не ја зачувуваат бурсата недопрена интраоперативно, Кубиак и сор.веруваат дека бурзата треба да се зачува недопрена и екстра-артикуларните структури треба да бидат соодветно изложени.Теоретски, ова обезбедува одлична заштита на зглобот на коленото и спречува оштетување како што е инфекција на коленото.
Пристапот опишан погоре, исто така, вклучува и полу-дислокација на пателата, што до одреден степен го намалува контактниот притисок на артикуларните површини.Кога е тешко да се изврши проценка на пателофеморалниот зглоб со мала зглобна празнина и значително ограничен уред за продолжување на коленото, авторите препорачуваат дека пателата може да се полудислоцира со одвојување на лигаментите.Средниот попречен засек, од друга страна, избегнува оштетување на потпорните лигаменти, но тешко е да се изврши успешно поправка на повредата на коленото.
Влезната точка на иглата SPN е иста како онаа на инфрапателарниот пристап.Предната и латералната флуороскопија за време на вметнување игла осигурува дека точката за вметнување игла е точна.Хирургот мора да се погрижи водечката игла да не е забиена премногу одзади во проксималната тибија.Ако е премногу длабоко навлезено назад, треба да се репозиционира со помош на блокирачки клинец под задна коронална флуороскопија.Покрај тоа, Истман и сор.верувајте дека дупчењето на влезната игла во нагласена положба на свиткано колено помага во последователно репозиционирање на фрактурата во хиперекстендираната положба.
Алатки за намалување
Практичните алатки за редукција вклучуваат форцепс за намалување на точката со различни големини, феморални кревачи, уреди за надворешна фиксација и внатрешни фиксатори за фиксирање на мали фрагменти од фрактура со една кортикална плоча.За горенаведениот процес на редукција може да се користат и блокирачки нокти.Редукционите чекани се користат за корекција на сагитталната аголност и деформитетите на попречното поместување.
Импланти
Многу производители на ортопедски внатрешни фиксатори развија системи за инструментална употреба за да го водат стандардното поставување на тибијалните интрамедуларни нокти.Вклучува продолжена рака за позиционирање, уред за мерење на должината на пиновите и медуларен експандер.Многу е важно троакар и тапи троакар иглички добро да го заштитат интрамедуларниот пристап на ноктите.Хирургот мора повторно да ја потврди позицијата на канилата за да не дојде до повреда на пателофеморалниот зглоб или периартикуларните структури поради преблиската близина на уредот за возење.
Завртки за заклучување
Хирургот мора да осигура дека е вметнат доволен број завртки за заклучување за да се одржи задоволително намалување.Фиксирањето на мали фрагменти од фрактура (проксимални или дистални) се постигнува со 3 или повеќе завртки за заклучување помеѓу соседните фрагменти од фрактура или само со завртки со фиксен агол.Супрапателарниот пристап кон техниката на тибијален интрамедуларен нокт е сличен на инфрапателарниот пристап во однос на техниката на возење со завртки.Завртките за заклучување се попрецизно управувани со флуороскопија.
Затворање на раната
Вшмукувањето со соодветна надворешна обвивка за време на дилатација ги отстранува слободните коскени фрагменти.Сите рани треба темелно да се наводнуваат, особено местото на операцијата на коленото.Потоа се затвораат тетивата на квадрицепсот или лигаментниот слој и шиењето на местото на руптурата, проследено со затворање на дермисот и кожата.
Отстранување на интрамедуларниот нокт
Дали тибијалниот интрамедуларен шајка пробиен преку супрапателарен пристап може да се отстрани преку различен хируршки пристап останува контроверзно.Најчестиот пристап е трансартикуларниот супрапателарен пристап за интрамедуларно отстранување на ноктите.Оваа техника го изложува ноктот со дупчење низ супрапателарниот интрамедуларен канал за нокти со помош на шуплива вежба од 5,5 mm.Алатката за отстранување на ноктите потоа се вози низ каналот, но овој маневар може да биде тежок.Парапателарните и инфрапателарните пристапи се алтернативни методи за отстранување на интрамедуларни нокти.
Ризици Хируршките ризици од супрапателарниот пристап кон техниката на тибијален интрамедуларен нокт се медицинска повреда на пателата и 'рскавицата на феморалниот талус, медицинска повреда на други интра-артикуларни структури, инфекција на зглобовите и интраартикуларни остатоци.Сепак, постои недостаток на соодветни извештаи за клинички случаи.Пациентите со хондромалација ќе бидат повеќе склони кон медицински индуцирани повреди на 'рскавицата.Медицинското оштетување на пателарните и феморалните артикуларни површински структури е голема грижа за хирурзите кои го користат овој хируршки пристап, особено трансартикуларниот пристап.
До денес, не постојат статистички клинички докази за предностите и недостатоците на техниката на полуекстензионен тибијален интрамедуларен нокт.
Време на објавување: Октомври-23-2023 година
