Супрапателарниот пристап е модифициран хируршки пристап за тибијален интрамедуларен клин во полуекстензирана положба на коленото. Постојат многу предности, но и недостатоци, при изведување на интрамедуларен клин на тибијата преку супрапателарниот пристап во положба на халукс валгус. Некои хирурзи се навикнати да го користат SPN за лекување на сите тибијални фрактури освен екстраартикуларни фрактури на проксималната 1/3 од тибијата.
Индикациите за SPN се:
1. Коминутирани или сегментални фрактури на тибијалното стебло. 2;
2. фрактури на дисталната тибијална метафиза;
3. фрактура на колкот или коленото со претходно постоечко ограничување на флексијата (на пр., дегенеративен зглоб или фузија на колкот, остеоартритис на коленото) или неможност за флексија на коленото или колкот (на пр., задна дислокација на колкот, фрактура на ипсилатералниот фемур);
4. фрактура на тибија во комбинација со повреда на кожата на инфрапателарната тетива;
5. фрактура на тибија кај пациент со премногу долга тибија (проксималниот крај на тибијата често е тешко да се визуелизира под флуороскопија кога должината на тибијата ја надминува должината на стативот низ кој може да помине флуороскопијата).
Предноста на техниката на тибијална интрамедуларна шајка со полу-екстендирана позиција на коленото за третман на средна тибијална дијафиза и дистални тибијални фрактури лежи во едноставноста на репозиционирањето и леснотијата на флуороскопијата. Овој пристап овозможува одлична поддршка на целата должина на тибијата и лесна сагитална редукција на фрактурата без потреба од манипулација (Слики 1, 2). Ова ја елиминира потребата од обучен асистент за помош со техниката на интрамедуларна шајка.
Слика 1: Типична положба за техниката на интрамедуларен шајка за инфрапателарен пристап: коленото е во флектирана положба на флуороскопски продорен трипод. Сепак, оваа положба може да го влоши лошото порамнување на блокот на фрактура и бара дополнителни техники на редукција за редукција на фрактура.
Слика 2: Спротивно на тоа, продолжената положба на коленото на рампата од пена го олеснува усогласувањето на блокот на фрактурата и последователната манипулација.
Хируршки техники
Маса / Позиција Пациентот лежи во супинација на флуороскопски кревет. Може да се изврши влечење на долните екстремитети, но не е потребно. Васкуларната маса е добро прилагодена за супрапателарен пристап со тибијален интрамедуларен клин, но не е потребна. Сепак, повеќето кревети за поставување фрактури или флуороскопски кревети не се препорачуваат бидејќи не се соодветни за супрапателарен пристап со тибијален интрамедуларен клин.
Подлогата на ипсилатералниот бут помага долниот екстремитет да се задржи во надворешно ротирана положба. Потоа се користи стерилна рампа од пена за да се подигне засегнатиот екстремитет над контралатералната страна за постеролатерална флуороскопија, а флексираната положба на колкот и коленото исто така помага во водењето на поставувањето на иглата и интрамедуларниот шајка. Оптималниот агол на флексија на коленото сè уште е предмет на дебата, при што Белтран и сор. предлагаат флексија на коленото од 10°, а Кубијак предлагаат флексија на коленото од 30°. Повеќето научници се согласуваат дека аглите на флексија на коленото во овие опсези се прифатливи.
Сепак, Истман и соработниците откриле дека со постепеното зголемување на аголот на флексија на коленото од 10° на 50°, ефектот на феморалната канџа врз перкутаната пенетрација на инструментот се намалува. Затоа, поголемиот агол на флексија на коленото ќе помогне во изборот на точната интрамедуларна положба за влез на шајката и корекција на аголните деформитети во сагитталната рамнина.
Флуороскопија
Ц-раката треба да се постави на спротивната страна од масата од засегнатиот екстремитет, а ако хирургот стои на страната на засегнатото колено, мониторот треба да биде на чело на Ц-раката и во близина. Ова им овозможува на хирургот и радиологот лесно да го набљудуваат мониторот, освен кога треба да се вметне дистален меѓусебно заклучувачки клин. Иако не е задолжително, авторите препорачуваат Ц-раката да се помести на истата страна, а хирургот на спротивната страна кога треба да се забие медијален меѓусебно завртка. Алтернативно, Ц-раката треба да се постави на засегнатата страна додека хирургот ја извршува постапката на контралатералната страна (Слика 3). Ова е методот што најчесто го користат авторите бидејќи ја избегнува потребата хирургот да се поместува од медијалната на латералната страна при забивање на дисталниот меѓусебно заклучувачки клин.
Слика 3: Хирургот стои на спротивната страна од засегнатата тибија, така што медијалниот завртка за меѓусебно заклучување може лесно да се заврти. Дисплејот се наоѓа спроти хирургот, на врвот на Ц-раката.
Сите антеропостериорни и медијално-латерални флуороскопски снимки се добиваат без поместување на зафатениот екстремитет. Со ова се избегнува поместување на местото на фрактурата кое е ресетирано пред фрактурата целосно да се фиксира. Покрај тоа, слики од целосната должина на тибијата може да се добијат без навалување на Ц-раката со методот опишан погоре.
Инцизија на кожа. Соодветни се и ограничени и правилно проширени инцизии. Перкутаниот супрапателарен пристап за интрамедуларен клин се базира на употреба на инцизија од 3 см за забивање на клин. Повеќето од овие хируршки инцизии се лонгитудинални, но можат да бидат и трансверзални, како што препорачува д-р Моранди, а проширената инцизија што ја користат д-р Торнета и другите е индицирана кај пациенти со комбинирана пателарна сублуксација, кои имаат претежно медијален или латерален парапателарен пристап. Слика 4 ги прикажува различните инцизии.
Слика 4: Илустрација на различни пристапи со хируршка инцизија. 1- Пристап со супрапателарен транспателарен лигамент; 2- Пристап со парапателарен лигамент; 3- Пристап со медијален ограничен инцизија со парапателарен лигамент; 4- Пристап со медијален продолжен инцизија со парапателарен лигамент; 5- Пристап со латерален парапателарен лигамент. Длабоката експозиција на пристапот со парапателарен лигамент може да биде или преку зглобот или надвор од зглобната бурса.
Длабока изложеност
Перкутаниот супрапателарен пристап се изведува првенствено со лонгитудинално одвојување на тетивата на квадрицепсот сè додека празнината не може да го смести преминот на инструменти како што се интрамедуларните шајки. Пристапот со парапателарен лигамент, кој поминува покрај квадрицепсниот мускул, може да биде индициран и за техниката со тибијален интрамедуларен шајка. Тапа троакарна игла и канила внимателно се протнуваат низ пателофеморалниот зглоб, постапка која првенствено ја води предно-горната точка на влез на тибијалниот интрамедуларен шајка со помош на феморалниот троакар. Откако троакарот ќе биде правилно позициониран, тој мора да се обезбеди на место за да се избегне оштетување на зглобната 'рскавица на коленото.
Пристапот со голема транслигаментозна инцизија може да се користи во комбинација со хиперекстензионална парапателарна инцизија на кожата, со медијален или латерален пристап. Иако некои хирурзи не ја зачувуваат бурзата интактна интраоперативно, Кубијак и сор. веруваат дека бурзата треба да се зачува интактна, а екстраартикуларните структури треба да бидат соодветно изложени. Теоретски, ова обезбедува одлична заштита на коленото и спречува оштетување како што е инфекција на коленото.
Пристапот опишан погоре вклучува и хемидислокација на пателата, што до одреден степен го намалува контактниот притисок врз зглобните површини. Кога е тешко да се изврши проценка на пателофеморалниот зглоб со мала зглобна празнина и значително ограничен уред за екстензија на коленото, авторите препорачуваат пателата да биде полудислоцирана со одвојување на лигаментите. Медијалната трансверзална инцизија, од друга страна, избегнува оштетување на потпорните лигаменти, но тешко е да се изврши успешна поправка на повредата на коленото.
Точката на влез на иглата SPN е иста како и кај инфрапателарниот пристап. Предната и латералната флуороскопија за време на вметнувањето на иглата осигуруваат дека точката на вметнување на иглата е точна. Хирургот мора да се осигура дека водечката игла не е забиена премногу длабоко постериорно во проксималната тибија. Ако е забиена премногу длабоко постериорно, треба да се репозиционира со помош на блокирачки клин при постериорна коронална флуороскопија. Покрај тоа, Истман и сор. веруваат дека дупчењето на влезната игла во изразена флектирана положба на коленото помага во последователно репозиционирање на фрактурата во хиперекстендирана положба.
Алатки за намалување
Практичните алатки за редукција вклучуваат форцепси за редукција со различни големини, подигнувачи на фемурот, уреди за надворешна фиксација и внатрешни фиксатори за фиксирање на мали фрагменти од фрактура со една кортикална плоча. Блокирачките шајки може да се користат и за горенаведениот процес на редукција. Редукциските чекани се користат за корекција на сагиталната аголност и деформациите на попречното поместување.
Импланти
Многу производители на ортопедски внатрешни фиксатори развија системи за инструментална употреба за водење на стандардното поставување на тибијалните интрамедуларни шајки. Тие вклучуваат продолжена рака за позиционирање, уред за мерење на должината на воден штифт и медуларен експандер. Многу е важно троакарот и тапите троакарни штифтови добро да го заштитат пристапот до интрамедуларниот штифт. Хирургот мора повторно да ја потврди позицијата на канилата за да не дојде до повреда на пателофеморалниот зглоб или периартикуларните структури поради преголема близина на уредот за погон.
Завртки за заклучување
Хирургот мора да се осигура дека е вметнат доволен број на завртки за заклучување за да се одржи задоволителна редукција. Фиксацијата на мали фрагменти од фрактура (проксимални или дистални) се постигнува со 3 или повеќе завртки за заклучување помеѓу соседните фрагменти од фрактура или само со завртки со фиксен агол. Супрапателарниот пристап кон техниката на тибијален интрамедуларен шајка е сличен на инфрапателарниот пристап во однос на техниката на завртување. Завртките за заклучување се попрецизно завртуваат под флуороскопија.
Затворање на раната
Вшмукување со соодветна надворешна обвивка за време на дилатацијата ги отстранува слободните коскени фрагменти. Сите рани треба темелно да се иригираат, особено местото на операцијата на коленото. Потоа се затвораат слојот на тетивата или лигаментот на квадрицепсот и шевот на местото на руптурата, по што се затвора дермисот и кожата.
Отстранување на интрамедуларниот клин
Дали тибијална интрамедуларна шајка забиена преку супрапателарен пристап може да се отстрани преку различен хируршки пристап останува контроверзно. Најчестиот пристап е трансартикуларниот супрапателарен пристап за интрамедуларно отстранување на шајка. Оваа техника го експонира шајката со дупчење низ супрапателарниот интрамедуларен канал на шајката со помош на шуплива дупчалка од 5,5 mm. Потоа алатката за отстранување на шајка се забива низ каналот, но овој маневар може да биде тежок. Парапателарниот и инфрапателарниот пристап се алтернативни методи за отстранување на интрамедуларни шајки.
Ризици Хируршките ризици од супрапателарниот пристап кон техниката на тибијален интрамедуларен шајка се медицинска повреда на 'рскавицата на пателата и феморалниот талусен кост, медицинска повреда на други интраартикуларни структури, инфекција на зглобовите и интраартикуларни остатоци. Сепак, недостасуваат соодветни клинички извештаи за случаи. Пациентите со хондромалација ќе бидат посклони кон медицински предизвикани повреди на 'рскавицата. Медицинското оштетување на структурите на пателата и феморалната артикуларна површина е голема загриженост за хирурзите кои го користат овој хируршки пристап, особено трансартикуларниот пристап.
До денес, нема статистички клинички докази за предностите и недостатоците на техниката на полуекстензија на тибијален интрамедуларен клинец.
Време на објавување: 23 октомври 2023 година
