Супрапателарниот пристап е модифициран хируршки пристап за тибијална интрамедуларна нокти во полу-продолжената положба на коленото. Постојат многу предности, но и недостатоци, за извршување на интрамедуларна нокти на тибија преку супрапателарниот пристап во позицијата Халукс Валгус. Некои хирурзи се навикнати да го користат СПН за лекување на сите тибијални фрактури, освен екстра-артикуларни фрактури на проксималната 1/3 од тибија.
Индикациите за СПН се:
1. Коминуирани или сегментални фрактури на тибијалното стебло. 2;
2. Фрактури на дисталната тибијална метафиза;
3. Фрактура на колкот или коленото со претходно постоечко ограничување на флексија (на пр., Дегенеративен зглоб на колкот или фузија, остеоартритис на коленото) или неможност да се флексира коленото или колкот (на пр., Постериорна дислокација на колкот, фрактура на ипилатералниот белци);
4. Тибијална фрактура во комбинација со повреда на кожата на инфрапателарната тетива;
5.
Предноста на полу-продолжената положба на коленото тибијална интрамедуларна техника на нокти за третман на средно-тибијална дијафиза и дистални тибијални фрактури лежи во едноставноста на репозиционирање и леснотија на флуороскопија. Овој пристап овозможува одлична поддршка на целата должина на тибија и лесно намалување на сагиталната фрактура без потреба од манипулација (Слика 1, 2). Ова ја елиминира потребата за обучен асистент да помогне во интрамедуларната техника на нокти.
Слика 1: Типична позиција за интрамедуларна техника на нокти за инфрапателарниот пристап: коленото е во флексирана положба на флуороскопски прониклив статив. Сепак, оваа позиција може да ја влоши лошото усогласување на блокот на фрактура и бара дополнителни техники за намалување за намалување на фрактурата.
Слика 2: За разлика од тоа, продолжената положба на коленото на рампата на пена го олеснува усогласувањето на блокот на фрактури и последователната манипулација.
Хируршки техники
Табела / Позиција пациентот лежи во положбата на 'рбетот на флуороскопски кревет. Може да се изврши влечење на долниот екстремитет, но не е неопходно. Васкуларната табела е добро прилагодена за супрапателарниот пристап Тибијален интрамедуларен нокти, но не е неопходно. Како и да е, повеќето кревети за поставување фрактури или флуороскопски кревети не се препорачуваат бидејќи тие не се погодни за супрапателарна пристап тибијална интрамедуларна нокти.
Подготвување на ипсилатералниот бут помага да се задржи долниот екстремитет во надворешно ротирана положба. Потоа се користи стерилна рампа за пена за да се издигнат погодените екстремитети над контралатералната страна за постеролатерална флуороскопија, а флексираната положба на колкот и коленото исто така помага во водењето на иглата и интрамедуларното поставување на ноктите. Оптималниот агол на флексија на коленото сè уште се расправа, со Белтран и сор. сугерирајќи флексија на коленото од 10 ° и Кубиак, кои сугерираат флексија на коленото од 30 °. Повеќето научници се согласуваат дека аглите на флексија на коленото во овие опсези се прифатливи.
Сепак, Истман и сор. откриле дека со оглед на тоа што аголот на флексија на коленото постепено се зголемува од 10 ° на 50 °, ефектот на феморалниот талон врз перкутано навлегување на инструментот е намален. Затоа, поголем агол на флексија на коленото ќе помогне во изборот на точна позиција за влез на ноктите и корекција на аголните деформитети во сагиталната рамнина.
Флуороскопија
Машината Ц-рака треба да биде поставена на спротивната страна на табелата од погодениот екстремитет, и ако хирургот стои на страната на погоденото колено, мониторот треба да биде на главата на машината Ц-рака и да се затвори. Ова му овозможува на хирургот и радиологот лесно да го набудуваат мониторот, освен кога треба да се вметне дистална испреплетена нокти. Иако не се задолжителни, авторите препорачуваат Ц-рацете да се премести на иста страна и хирургот на спротивната страна кога треба да се вози медијална завртка за блокирање. Алтернативно, машината Ц-рака треба да биде поставена на погодената страна додека хирургот ја извршува постапката од контралатералната страна (Слика 3). Ова е методот што најчесто го користат авторите затоа што ја избегнува потребата хирургот да се префрли од медијалната страна кон страничната страна при возење на ноктите за заклучување на дисталното.
Слика 3: Хирургот стои на спротивната страна на погодената тибија, така што медијалното завртка за блокирање може лесно да се управува. Екранот се наоѓа спроти хирургот, на чело на Ц-рака.
Сите антеропостериорни и медијално-латерални флуороскопски погледи се добиваат без да се придвижат погодените екстремитети. Ова избегнува поместување на местото на фрактура што се ресетира пред фрактурата да биде целосно фиксирана. Покрај тоа, сликите со целата должина на тибија можат да се добијат без навалување на Ц-рака со методот опишан погоре.
Инцизија на кожата и ограничени и правилно проширени засеци се соодветни. Перкутаниот супрапателарен пристап за интрамедуларна нокти се заснова на употреба на засек од 3 см за да се вози ноктот. Повеќето од овие хируршки засеци се надолжни, но тие исто така можат да бидат попречни, како што е препорачано од д -р Моранди, а продолжениот засек што го користи д -р Торнет и други е индициран кај пациенти со комбинирана пателарна субликсација, кои имаат претежно медијален или страничен парапателарен пристап. На слика 4 се прикажани различните засеци.
Слика 4: Илустрација на различни пристапи за хируршки инцизии.1- Супрапателски пристап на трансапел лигамент; 2- Пристап на парапателарниот лигамент; 3- Медијален ограничен пристап на парапателарниот лигамент на инцизија; 4- Медијален продолжен пристап на парапателарниот лигамент на инцизија; 5- Латерален пристап на парапателарниот лигамент. Длабоката изложеност на пристапот на парапателарниот лигамент може да биде или преку зглобот или надвор од зглобот бурса.
Длабока изложеност
Перкутаниот супрапателарен пристап се изведува првенствено со надолжно раздвојување на тетивата на квадрицепс сè додека празнината не може да го смести преминувањето на инструменти како што се интрамедуларни нокти. Пристапот на парапателарниот лигамент, кој поминува веднаш до мускулите на квадрицепс, исто така може да биде индициран и за тибијалната интрамедуларна техника на нокти. Блазна игла за трокар и канила внимателно се пренесуваат низ пателофеморалниот зглоб, постапка што првенствено ја води предната-супериорна влезна точка на тибијалниот интрамедуларен нокти со помош на феморалниот трокар. Откако трокарот е правилно позициониран, мора да се обезбеди на место за да се избегне оштетување на зглобната 'рскавица на коленото.
Голем пристап за инцизија може да се користи во комбинација со хиперекстензија парапателарна засек на кожата, со медијален или страничен пристап. Иако некои хирурзи не ја зачувуваат Бурса непроменети интраоперативно, Кубиак и др. Верувајте дека бурсата треба да биде зачувана недопрена и екстра-артикуларните структури треба да бидат соодветно изложени. Теоретски, ова обезбедува одлична заштита на зглобот на коленото и спречува оштетување како што е инфекција на коленото.
Пристапот опишан погоре, исто така, вклучува и хеми-дислокација на пателата, што го намалува контактниот притисок врз зглобните површини до одреден степен. Кога е тешко да се изврши проценка на пателофеморалниот зглоб со мала заедничка празнина и значително ограничен уред за проширување на коленото, авторите препорачуваат пателата да може да биде полу-дислоцирана со раздвојување на лигаментите. Средниот попречен засек, од друга страна, избегнува оштетување на придружните лигаменти, но тешко е да се изврши успешна поправка на повреда на коленото.
Точката за влез на иглата SPN е иста како онаа на инфрапателарниот пристап. Предната и страничната флуороскопија за време на вметнувањето на иглата гарантира дека точката за вметнување на иглата е точна. Хирургот мора да обезбеди водечката игла да не се вози премногу далеку постериорно во проксималната тибија. Ако е управувано премногу длабоко постериорно, треба да се репозиционира со помош на блокирање на ноктите под задниот коронален флуороскопија. Покрај тоа, Истман и сор. Верувајте дека дупчењето на влезниот пин во изразена положба на флексибилно коленото помага во последователно репозиционирање на фрактури во хиперекстензирана позиција.
Алатки за намалување
Практичните алатки за намалување вклучуваат форцепс за намалување на точките со различни големини, лифтови на фемора, уреди за надворешна фиксација и внатрешни фиксатори за фиксација на фрагменти од мала фрактура со единечна кортикална плоча. Блокирање на ноктите може да се користи и за горенаведениот процес на намалување. Намалување на чекани се користат за да се поправат анулацијата на сагитална и деформитети на попречно поместување.
Импланти
Многу производители на ортопедски внатрешни фиксатори развија инструментирани системи за употреба за да го водат стандардното поставување на тибијални интрамедуларни нокти. Вклучува продолжена рака за позиционирање, уред за мерење на должина на пинот и медуларен експандер. Многу е важно трокарите и тапите Трокар иглички да го заштитат интрамедуларниот пристап до ноктите. Хирургот мора да ја потврди позицијата на канилата, така што повредата на пателофеморалниот зглоб или периартикуларните структури заради премногу блиска близина на уредот за возење не се случи.
Завртки за заклучување
Хирургот мора да обезбеди дека се вметнуваат доволен број завртки за заклучување за да се одржи задоволителното намалување. Фиксација на фрагменти од мали фрактури (проксимални или дистални) се остварува со 3 или повеќе завртки за заклучување помеѓу соседните фрагменти од фрактура, или само со завртки со фиксен агол. Супрапателарниот пристап кон тибијалната интрамедуларна техника на нокти е сличен на инфрапателарниот пристап во однос на техниката на возење завртки. Завртките за заклучување се поточно управувани под флуороскопија.
Затворање на рани
Вшмукување со соодветна надворешна обвивка за време на дилатацијата ги отстранува слободните фрагменти на коските. Сите рани треба да бидат темелно наводнувани, особено хируршкото место на коленото. Потоа се затвораат тетивите на квадрицепс или лигаментот и шиењето на местото на руптурата, проследено со затворање на дермисот и кожата.
Отстранување на интрамедуларната нокти
Дали тибијалниот интрамедуларен нокти управуван преку супрапателарна пристап може да се отстрани преку различен хируршки пристап останува контроверзно. Најчестиот пристап е трансартикуларниот супрапателарен пристап за интрамедуларно отстранување на ноктите. Оваа техника ја изложува ноктот со дупчење преку супрапателарниот интрамедуларен канал за нокти со помош на дупчење од 5,5 мм. Алатката за отстранување на ноктите потоа се вози низ каналот, но овој маневар може да биде тежок. Парапателарните и инфрапателарните пристапи се алтернативни методи за отстранување на интрамедуларни нокти.
Ризици Хируршките ризици од супрапателарниот пристап кон тибијалната интрамедуларна техника на нокти се медицинска повреда на 'рскавицата на пателата и феморалниот талус, медицинска повреда на други интра-артикуларни структури, инфекција на зглобовите и интра-артикуларни остатоци. Сепак, постои недостаток на соодветни извештаи за клинички случаи. Пациентите со хондамаласија ќе бидат повеќе склони кон медицински предизвикани повреди на 'рскавицата. Медицинското оштетување на пателарните и феморалните зглобни структури на површината е голема загриженост за хирурзите кои го користат овој хируршки пристап, особено трансартикуларниот пристап.
До денес, не постои статистички клинички докази за предностите и недостатоците на полу-екстензивната тибијална интрамедуларна техника на нокти.
Време на објавување: октомври-23-2023 година
