Хируршки пат за експозиција на дорзална скапула

· Применета анатомија

Пред скапулата се наоѓа субскапуларната фоса, каде што започнува мускулот субскапуларис. Зад неа се наоѓа надворешното и малку нагоре насочено скапуларно гребенче, кое е поделено на супраспинатусна фоса и инфраспинатусна фоса, за прицврстување на супраспинатусните и инфраспинатусните мускули, соодветно. Надворешниот крај на скапуларното гребенче е акромионот, кој го формира акромиоклавикуларниот зглоб со акромионскиот крај на клучната коска преку долга јајцевидна зглобна површина. Горниот раб на скапуларното гребенче има мал засек во форма на буквата U, кој е пресечен од краток, но цврст попречен супраскапуларен лигамент, под кој поминува супраскапуларниот нерв, а преку кој поминува супраскапуларната артерија. Латералниот раб (аксиларен раб) на скапуларниот гребен е најдебел и се движи нанадвор кон коренот на скапуларниот врат, каде што формира гленоиден засек со работ на гленоидот на рамениот зглоб.

· Индикации

1. Ресекција на бенигни тумори на скапулата.

2. Локална ексцизија на малиген тумор на скапулата.

3. Висока скапула и други деформитети.

4. Отстранување на мртва коска кај скапуларен остеомиелитис.

5. Синдром на заглавување на супраскапуларен нерв.

· Позиција на телото

Полупроводничка положба, навалена под агол од 30° во однос на креветот. Зафатениот горен екстремитет е завиткан со стерилен пешкир за да може да се помести во секое време за време на операцијата.

· Чекори на работа

1. Трансверзален засек генерално се прави по должината на скапуларниот гребен во супраспинатусната фоса и горниот дел од инфраспинатусната фоса, а лонгитудинален засек може да се направи по должината на медијалниот раб на скапулата или медијалната страна на субскапуларната фоса. Трансверзалните и лонгитудиналните засеци може да се комбинираат за да формираат L-форма, инвертирана L-форма или првокласна форма, во зависност од потребата за визуелизација на различните делови на скапулата. Доколку треба да се експонираат само горните и долните агли на скапулата, може да се направат мали засеци во соодветните области (Слика 7-1-5(1)).

2. Инцизирајте ја површинската и длабоката фасција. Мускулите прикачени на скапуларниот гребен и медијалниот раб се инцизираат попречно или лонгитудинално во насока на инцизијата (сл. 7-1-5(2)). Ако треба да се експонира супраспинатусната фоса, прво се инцизираат влакната на средниот трапезен мускул. Периостеумот се инцизира наспроти коскената површина на скапуларната гонада, со тенок слој маснотија помеѓу двете, а целата супраспинатусна фоса се експонира со субпериостална дисекција на супраспинатусниот мускул, заедно со преклопниот трапезен мускул. При инцизирање на горните влакна на трапезниот мускул, треба да се внимава да не се оштети парасимпатичкиот нерв.

3. Кога треба да се открие супраскапуларниот нерв, само влакната од горниот среден дел на трапезниот мускул можат да се повлечат нагоре, а супраспинатусниот мускул може нежно да се повлече надолу без да се соголи, а белата сјајна структура што се гледа е супраскапуларниот трансверзален лигамент. Откако супраскапуларните крвни садови и нерви ќе бидат идентификувани и заштитени, супраскапуларниот трансверзален лигамент може да се отсече, а скапуларниот засек може да се истражи за евентуални абнормални структури, а потоа супраскапуларниот нерв може да се ослободи. Конечно, соголениот трапезен мускул се зашива назад за да се прикачи на скапулата.

4. Доколку треба да се експонира горниот дел од инфраспинатусната јама, долните и средните влакна на трапезниот мускул и делтоидниот мускул може да се инцизираат на почетокот на скапуларниот гребен и да се повлечат нагоре и надолу (сл. 7-1-5(3)), а откако ќе се експонира инфраспинатусниот мускул, може да се излупи субпериостално (сл. 7-1-5(4)). Кога се приближувате кон горниот крај на аксиларниот раб на скапуларната гонада (т.е. под гленоидот), треба да се обрне внимание на аксиларниот нерв и задната ротаторна хумерална артерија што минува низ квадрилатералниот отвор опкружен со малиот терес, големиот терес, долгата глава на трицепсот и хируршкиот врат на хумерусот, како и на артерија ротаторна лопатка што минува низ триаголниот отвор опкружен со првите три, за да не се предизвика нивна повреда (сл. 7-1-5(5)).

5. За да се открие медијалниот раб на скапулата, по инцизијата на влакната на трапезниот мускул, трапезиусните и супраспинатусните мускули се повлекуваат горно и надворешно со субпериостално соголување за да се открие медијалниот дел од супраспинатусната фоса и горниот дел од медијалниот раб; а трапезиусните и инфраспинатусните мускули, заедно со мускулот vastus lateralis прикачен на долниот агол на скапулата, се субпериостално соголуваат за да се открие медијалниот дел од инфраспинатусната фоса, долниот агол на скапулата и долниот дел од медијалниот раб.

Слика 7-1-5 Патека на дорзалната скапуларна експозиција

(1) инцизија; (2) инцизија на мускулната линија; (3) отсекување на делтоидниот мускул од скапуларниот гребен; (4) подигнување на делтоидниот мускул за да се откријат инфраспинатусот и малиот терес; (5) соголување на инфраспинатусниот мускул за да се открие дорзалниот аспект на скапулата со васкуларна анастомоза

6. Доколку треба да се експонира субскапуларната јама, мускулите прикачени на внатрешниот слој на медијалната граница, т.е. scapularis, ромбоидите и предниот serratus, треба да се излупат истовремено, а целата скапула може да се подигне нанадвор. При ослободување на медијалната граница, треба да се внимава да се заштити десцендентната гранка на трансверзалната каротидна артерија и дорзалниот скапуларен нерв. Десцендентната гранка на трансверзалната каротидна артерија потекнува од стеблото на вратот на тироидната жлезда и се движи од горниот агол на скапулата до долниот агол на скапулата преку scapularis tenuissimus, ромбоидниот мускул и ромбоидниот мускул, а артеријата rotator scapulae формира богата васкуларна мрежа во дорзалниот дел од скапулата, па затоа треба да биде цврсто прилепена на површината на коската за субпериостално лупење.