Во моментов за внатрешна фиксација на фрактури на дисталниот радиус, во клиниката се користат различни анатомски системи за заклучување.Овие внатрешни фиксации даваат подобро решение за некои сложени типови на фрактури и на некој начин ги прошируваат индикациите за операција за нестабилни фрактури на дисталниот радиус, особено оние со остеопороза.Проф.Оваа статија се фокусира на хируршкиот пристап за фиксација на фрактури на дисталниот радиус врз основа на внатрешна фиксација на специфичен блок на фрактура.
Хируршки техники
Теоријата за три колони, заснована на биомеханичките и анатомските карактеристики на дисталниот улнарен радиус, е основа за развој и клиничка примена на системот на плочи од 2,4 мм.Поделбата на трите колони е прикажана на слика 1.
Сл. 1 Теорија на три колони на дисталниот улнарен радиус.
Латералниот столб е латералната половина на дисталниот радиус, вклучувајќи ја и навикуларната јама и радијалната туберозност, која ги поддржува карпалните коски на радијалната страна и е потеклото на некои од лигаментите кои го стабилизираат зглобот.
Средната колона е медијалната половина од дисталниот радиус и ја вклучува лунатната јама (поврзана со лунетата) и сигмоиден засек (поврзан со дисталната улна) на зглобната површина.Нормално оптоварено, оптоварувањето од лунетата фоса се пренесува до радиусот преку лунетата јама.Улнарниот латерален столб, кој ја вклучува дисталната улна, триаголната фибро'рскавица и инфериорниот улнар-радијален зглоб, носи оптоварување од улнарните карпални коски, како и од долниот улнар-радијален зглоб и има стабилизирачки ефект.
Процедурата се изведува под анестезија на брахијалниот плексус и интраоперативна рендгенска снимка со Ц-рака е од суштинско значење.Интравенски антибиотици беа администрирани најмалку 30 минути пред почетокот на процедурата и беше користен пневматски турникет за да се намали крварењето.
Фиксација на палмарна плоча
За повеќето фрактури, палмарен пристап може да се користи за да се визуелизира помеѓу радијалниот карпален флексор и радијалната артерија.По идентификување и повлекување на флексорниот карпи радијалис долг, длабоката површина на мускулот пронатор терес се визуелизира и се подига раздвојувањето во облик на „L“.Кај посложени фрактури, тетивата на брахиорадијалисот може дополнително да се ослободи за да се олесни намалувањето на фрактурата.
Во радијалниот карпален зглоб се вметнува игла Киршнер, што помага да се дефинираат најоддалечените граници на радиусот.Доколку е присутна мала маса на фрактура на артикуларната маргина, може да се постави палмарна челична плоча од 2,4 мм над дисталната артикуларна граница на радиусот за фиксација.Со други зборови, мала фрактурна маса на артикуларната површина на лунатот може да биде поддржана со плоча од 2,4 mm „L“ или „T“, како што е прикажано на слика 2.
За дорзално поместени екстра-зглобни фрактури, корисно е да се забележат следните точки.Прво, важно е привремено да ја ресетирате фрактурата за да бидете сигурни дека нема меко ткиво вградено во крајот на фрактурата.Второ, кај пациенти без остеопороза, фрактурата може да се намали со помош на плоча: прво, завртката за заклучување се поставува на дисталниот крај на палмарната анатомска плоча, која се прицврстува на поместениот сегмент на дисталната фрактура, потоа дисталниот и проксималните сегменти на фрактура се намалуваат со помош на плочата, и на крајот, другите завртки се поставуваат проксимално
СЛИКА 3 Екстра-зглобната фрактура на дорзално поместениот дистален радиус е намалена и фиксирана преку палмарен пристап.СЛИКА 3-А По завршувањето на експозицијата преку радијалниот карпален флексор и радијалната артерија, мазна Киршнерова игла се става во радијалниот карпален зглоб.Слика 3-Б Манипулација со поместениот метакарпален кортекс за да се ресетира.
Слика 3-C и Слика 3-DA мазна Киршнерова игла е поставена од радијалното стебло низ линијата на фрактура за привремено да се поправи крајот на фрактурата.
Сл. 3-E Соодветна визуелизација на оперативното поле се постигнува со користење на повлекувач пред поставување на плочата.СЛИКА 3-F Дисталниот ред на завртки за заклучување е поставен во близина на субхондралната коска на крајот од дисталниот преклоп.
Слика 3-G Рендгенска флуороскопија треба да се користи за да се потврди положбата на плочата и дисталните завртки.Слика 3-H Проксималниот дел од плочата идеално треба да има одредено растојание (агол од 10 степени) од дијафизата, така што плочата може да се прицврсти на дијафизата за дополнително да се ресетира блокот на дисталната фрактура.Слика 3-I Затегнете ја проксималната завртка за повторно воспоставување на палмарната наклонетост на дисталната фрактура.Отстранете ја иглата Киршнер пред завртката целосно да се затегне.
Слики 3-J и 3-K Интраоперативните радиографски слики потврдуваат дека фрактурата конечно била анатомски репозиционирана и завртките на плочата биле задоволително поставени.
Фиксација на грбната плоча Хируршкиот пристап за изложување на дорзалниот аспект на дисталниот радиус главно зависи од типот на фрактурата, а во случај на фрактура со два или повеќе фрагменти од интра-зглобна фрактура, целта на третманот е главно да се поправат обете радијалните и медијалните столбови во исто време.Интраоперативно, лентите за поддршка на екстензорите мора да се засечат на два главни начини: лонгитудинално во 2-ри и 3-ти екстензорни компартмани, со субпериостална дисекција до 4-тиот екстензорен оддел и повлекување на соодветната тетива;или втор засек на лентата за поддршка помеѓу 4-тиот и 5-тиот екстензорен оддел за да се изложат двете колони одделно (сл. 4).
Со фрактурата се манипулира и привремено се фиксира со Киршнер-пин без навој, а се прават радиографски снимки за да се утврди дека фрактурата е добро поместена.Следно, дорзалната улнарна (средна колона) страна на радиусот се стабилизира со плоча од 2,4 mm „L“ или „T“.Грбната улнарна плоча е обликувана за да обезбеди цврсто вклопување на дорзалната улнарна страна на дисталниот радиус.Плочите исто така може да се постават што е можно поблиску до дорзалниот аспект на дисталниот лунат, бидејќи соодветните жлебови на долната страна на секоја плоча овозможуваат свиткување и обликување на плочите без да се оштетат навоите во отворите за завртките (слика 5). .
Фиксирањето на радијалната колона плоча е релативно едноставно, бидејќи коскената површина помеѓу првиот и вториот екстензорен оддел е релативно рамна и може да се фиксира во оваа положба со правилно обликувана плоча.Ако иглата Киршнер е поставена во екстремниот дистален дел на радијалната туберозност, дисталниот крај на плочата на радијалната колона има жлеб што одговара на иглата Киршнер, која не ја попречува положбата на плочата и ја одржува фрактурата на своето место (сл. 6).
Сл. 4 Изложеност на дорзалната површина на дисталниот радиус.Поддржувачката лента е отворена од третата екстензорна меѓукоска и тетивата на екстензорот hallucis longus е повлечена.
Сл. 5 За фиксирање на дорзалниот аспект на артикуларната површина на лунатот, дорзалната „T“ или „L“ плоча обично се обликува (сл. 5-А и сл. 5-Б).Откако ќе се зацврсти грбната плоча на артикуларната површина на лунатот, радијалната колона плоча е прицврстена (слики 5-C до 5-F).Двете плочи се поставени под агол од 70 степени една до друга за да се подобри стабилноста на внатрешната фиксација.
Сл. 6 Плочата на радијалниот столб е правилно обликувана и поставена во радијалниот столб, забележувајќи го засекот на крајот на плочата, што овозможува плочата да избегне привремено фиксирање на иглата Киршнер без да се меша со положбата на плочата.
Важни концепти
Индикации за фиксација на метакарпалната плоча
Поместени метакарпални интраартикуларни фрактури (фрактури на Бартон)
поместени екстра-зглобни фрактури (фрактури на Колс и Смит).Стабилна фиксација може да се постигне со завртки плочи дури и во присуство на остеопороза.
Раселени метакарпални лунатни фрактури на зглобната површина
Индикации за фиксација на грбната плоча
Со повреда на интеркарпалните лигаменти
Поместена фрактура на површината на грбната месечина на зглобот
Дислокација на фрактура на радијален карпален зглоб со дорзално стрижење
Контраиндикации за фиксација на палмарната плоча
Тешка остеопороза со значителни функционални ограничувања
Дислокација на грбната радијална фрактура на зглобот
Присуство на повеќе медицински коморбидитети
Контраиндикации за фиксација на грбната плоча
Повеќе медицински коморбидитети
Непоместени фрактури
Грешки кои лесно се прават при фиксирањето на палмарната плоча
Положбата на плочата е многу важна бидејќи не само што плочата ја поддржува масата на фрактурата, туку правилното позиционирање, исто така, го спречува навлегувањето на дисталната завртка за заклучување во радијалниот карпален зглоб.Внимателните интраоперативни радиографии, проектирани во иста насока како радијалната наклонетост на дисталниот радиус, овозможуваат прецизна визуелизација на артикуларната површина на радијалната страна на дисталниот радиус, што исто така може попрецизно да се визуелизира со прво поставување на улнарните завртки за време на операција.
Пенетрацијата со завртки на дорзалниот кортекс носи ризик од провоцирање на екстензорната тетива и предизвикување руптура на тетивата.Завртките за заклучување функционираат поинаку од вообичаените завртки, и не е неопходно да се пробива дорзалниот кортекс со завртките.
Грешки кои лесно се прават при фиксирање на грбната плоча
Секогаш постои ризик од пенетрација на завртката во радијалниот карпален зглоб, и слично на пристапот опишан погоре во однос на палмарната плоча, мора да се направи кос истрел за да се утврди дали положбата на завртката е сигурна.
Ако прво се изврши фиксација на радијалниот столб, завртките во радијалниот туберозитет ќе влијаат на евалуацијата на последователната фиксација на обновувањето на артикуларната површина на лунатот.
Дисталните завртки кои не се целосно зашрафени во отворот за завртката може да ја размрдаат тетивата или дури да предизвикаат руптура на тетивата.
Време на објавување: Декември-28-2023 година
