Во моментов за внатрешна фиксација на фрактури на дисталниот радиус, постојат различни анатомски системи за заклучување на плочи што се користат во клиниката. Овие внатрешни фиксации обезбедуваат подобро решение за некои комплексни типови на фрактури, а на некој начин ги прошируваат индикациите за операција за нестабилни фрактури на дисталниот радиус, особено оние со остеопороза. Професорот Јупитер од општата болница во Масачусетс и други објавија серија написи во JBJS на нивните наоди за фиксација на плочи за заклучување на фрактури на дисталниот радиус и сродни хируршки техники. Оваа статија се фокусира на хируршкиот пристап кон фиксација на фрактури на дисталниот радиус врз основа на внатрешна фиксација на специфичен блок на фрактури.
Хируршки техники
Теоријата со три колони, заснована на биомеханички и анатомски карактеристики на дисталниот улнарски радиус, е основа за развој и клиничка примена на системот за плочи од 2,4 мм. Поделбата на трите колони е прикажана на Слика 1.
Сл. 1 Теорија на три колони на дисталниот улнарски радиус.
Латералната колона е латералната половина на дисталниот радиус, вклучувајќи ја и -тавакуларната фоса и радијалната туберозност, која ги поддржува карпалните коски од радијалната страна и е потеклото на некои од лигаментите што го стабилизираат зглобот.
Средната колона е медијална половина од дисталниот радиус и ја вклучува ланата фоса (поврзана со лунатот) и сигмоидна изрез (поврзана со дисталната улна) на зглобната површина. Нормално натоварено, товарот од лунатот фоса се пренесува на радиусот преку ланата фоса. Улнарната латерална колона, која вклучува дистална улна, триаголна фиброкартилажа и инфериорна улнар-радијална зглоб, носи товари од улнарните карпални коски, како и од инфериорниот улнар-радијален зглоб и има стабилизирачки ефект.
Постапката се изведува под брахијална плексус анестезија и интраоперативното снимање на Х-зраци на Ц-рака е неопходно. Интравенски антибиотици беа администрирани најмалку 30 минути пред почетокот на постапката и се користеше пневматски турнир за да се намали крварењето.
Фиксација на палмарната плоча
За повеќето фрактури, палмарниот пристап може да се користи за да се визуелизира помеѓу радијалниот карпален флексор и радијалната артерија. По идентификувањето и повлекувањето на флексорот Carpi Radialis longus, длабоката површина на мускулот на изговарачот Терес се визуелизира и се крева раздвојувањето во форма на "L". Во посложени фрактури, тетивата Brachioradialis може дополнително да се ослободи за да се олесни намалувањето на фрактурата.
Пинот Киршнер е вметнат во радијалниот карпален зглоб, што помага да се дефинираат дисталните граници на радиусот. Ако е присутна мала маса на фрактура на артикуларната маргина, може да се постави челична плоча од палмар 2,4 мм над дисталната артикуларна маргина на радиусот за фиксација. Со други зборови, мала маса на фрактура на зглобната површина на лунатот може да биде поддржана со плоча „L“ или „T“ од 2,4 мм, како што е прикажано на Слика 2.
За грбно раселени екстра-артикуларни фрактури, корисно е да се забележат следниве точки. Прво, важно е привремено да ја ресетирате фрактурата за да бидете сигурни дека не постои меко ткиво вградено во крајот на фрактурата. Второ, кај пациенти без остеопороза, фрактурата може да се намали со помош на чинија: прво, завртка за заклучување се става на дисталниот крај на палмарната анатомска плоча, која е обезбедена на раселениот дистален сегмент на фрактури, потоа се намалуваат сегментите на дисталните и проксималните фрактури
Слика 3 Екстра-артикуларна фрактура на дорзално раселениот дистален радиус се намалува и фиксира преку пристап на палмар. Слика 3-А по завршувањето на изложеноста преку радијалниот карпален флексор и радијалната артерија, мазен пин Киршнер се става во радијалниот карпален зглоб. Слика 3-Б манипулација со раселениот метакарпален кортекс за да се ресетира.
Слика 3-C и Слика 3-DA мазна киршнер иглата е поставена од радијалното стебло преку линијата на фрактура за привремено да го поправат крајот на фрактурата.
Сл. 3-Е соодветна визуелизација на оперативното поле се постигнува со употреба на повлекување пред поставување на плочата. Слика 3-Ф дисталниот ред на завртките за заклучување е поставен во близина на субхондралната коска на крајот на дисталниот наклон.
Слика 3-G флуороскопија на Х-зраци треба да се користи за да се потврди положбата на плочата и дисталните завртки. Слика 3-час Проксималниот дел од плочата идеално треба да има одредена дозвола (агол од 10 степени) од дијафизата, така што плочата може да се фиксира на дијафизата за понатамошно ресетирање на блокот на дистална фрактура. Слика 3-Затегнете ја проксималната завртка за повторно воспоставување на палмарната склоност на дисталната фрактура. Извадете го иглата Киршнер пред завртката да биде целосно затегната.
Сликите 3-J и 3-K интраоперативни радиографски слики потврдуваат дека фрактурата конечно е анатомски репозиционирана и завртките на плочата беа задоволително позиционирани.
Фиксација на дорзална плоча Хируршкиот пристап за изложување на дорзалниот аспект на дисталниот радиус зависи главно од видот на фрактурата, а во случај на фрактура со две или повеќе интра-артикуларни фрагменти од фрактура, целта на третманот главно е да се поправат и радијалните и медијалните колони во исто време. Интраоперативно, опсезите за поддршка на екстензорот мора да бидат засечени на два главни начина: надолжно во преградите за 2 -ри и 3 -ти екстензор, со субпериостеална дисекција на 4 -та екстензорска оддел и повлекување на соодветната тетива; или втор засек на опсегот за поддршка помеѓу 4 -ти и 5 -ти екстензорски прегради за да ги изложите двете колони одделно (Сл. 4).
Фрактурата е манипулирана и привремено фиксирана со неоткриен пин Киршнер, а се преземаат радиографски слики за да се утврди дека фрактурата е добро поставена. Следно, дорзалната улнарна (средна колона) страна на радиусот се стабилизира со плоча од 2,4 mm "L" или "T". Дорзалната улнарна плоча е обликувана за да се обезбеди цврсто вклопување на дорзалната улнарна страна на дисталниот радиус. Плочите, исто така, можат да бидат поставени што е можно поблиску до дорзалниот аспект на дисталниот лунат, бидејќи соодветните жлебови на долната страна на секоја плоча овозможуваат плочите да бидат свиткани и обликувани без да ги оштетат навоите во дупките за завртки (Сл. 5).
Фиксацијата на радијалната колона плоча е релативно едноставна, бидејќи површината на коските помеѓу првите и вторите оддели за екстензор е релативно рамна и може да се фиксира во оваа позиција со правилно обликувана плоча. Ако пинот Киршнер е ставен во екстремниот дистален дел од радијалната туберозност, дисталниот крај на радијалната колона плоча има жлеб што одговара на пинот Киршнер, кој не се меша во положбата на плочата и ја одржува фрактурата на место (Сл. 6).
Сл. 4 Изложеност на дорзалната површина на дисталниот радиус. Бендот за поддршка е отворен од 3 -от екстензор за меѓусебно одделение и се повлекува тетивата на екстензорот Halucis longus.
Сл. 5 За фиксација на дорзалниот аспект на зглобната површина на лунатот, обично се обликува дорзалната плоча „Т“ или „Л“ (Сл. 5-А и Сл. 5-Б). Откако ќе се обезбеди дорзалната плоча на артикуларната површина на лунатот, е обезбедена радијалната колона (Слика 5-Ц преку 5-Ф). Двете плочи се поставени под агол од 70 степени едни на други за да се подобри стабилноста на внатрешната фиксација.
Сл. 6 Радијалната колона на колоната е правилно обликувана и се става во радијалната колона, забележувајќи го изрез на крајот на плочата, што му овозможува на плочата да ја избегне привремената фиксација на пинот Киршнер без да се меша во положбата на плочата.
Важни концепти
Индикации за фиксација на метакарпална плоча
Раселени метакарпални интра-артикуларни фрактури (фрактури на Бартон)
Раселени екстра-артикуларни фрактури (фрактури на Колес и Смит). Стабилната фиксација може да се постигне со плочки за завртки дури и во присуство на остеопороза.
Раселени метакарпални лунати зглобни фрактури на површината
Индикации за фиксација на грбната плоча
Со повреда на меѓукарпалниот лигамент
Раселена фрактура на површината на зглобот на дорзалниот лунат
Дислокација на фрактура на радијален карпален зглоб на дорзално стрижена
Контраиндикации за фиксација на палмарната плоча
Тешка остеопороза со значителни функционални ограничувања
Дислокација на фрактура на дорзален радијален зглоб
Присуство на повеќе медицински коморбидитети
Контраиндикации за фиксација на грбната плоча
Повеќе медицински коморбидитети
Не-преклопени фрактури
Грешки лесно направени во фиксација на палмарната плоча
Позицијата на плочата е многу важна затоа што плочата не само што ја поддржува масата на фрактура, туку и правилното позиционирање, исто така, спречува да се навлезе завртката за заклучување на дисталното заклучување во радијалниот карпален зглоб. Внимателните интраоперативни радиографии, проектирани во иста насока како и радијалната склоност на дисталниот радиус, овозможуваат точна визуелизација на артикуларната површина на радијалната страна на дисталниот радиус, што исто така може да биде попрецизно визуелизирано со ставање на улнарните завртки прво за време на операцијата.
Навлегувањето на завртките на дорзалниот кортекс носи ризик од провоцирање на тетивата на екстензор и да предизвика прекин на тетивата. Завртките за заклучување се разликуваат различно од нормалните завртки, и не е неопходно да се навлезе во дорзалниот кортекс со завртките.
Грешки лесно направени со фиксација на грбната плоча
Секогаш постои ризик од навлегување на завртки во радијалниот карпален зглоб, и слично на пристапот опишан погоре во однос на палмарната плоча, мора да се преземе коси шут за да се утврди дали положбата на завртката е безбедна.
Ако прво се изврши фиксација на радијалната колона, завртките во радијалната туберозност ќе влијаат на проценката на последователната фиксација на зглобната површина што се појавува на лунатот.
Дисталните завртки што не се навртуваат целосно во дупката за завртки може да ја агитираат тетивата или дури и да предизвикаат прекин на тетивата.
Време на објавување: Дек-28-2023
