Моментално, за внатрешна фиксација на дистални фрактури на радиусот, во клиниката се користат различни анатомски системи со заклучувачки плочи. Овие внатрешни фиксации обезбедуваат подобро решение за некои сложени типови на фрактури и на некој начин ги прошируваат индикациите за операција за нестабилни дистални фрактури на радиусот, особено оние со остеопороза. Професорот Јупитер од Општата болница во Масачусетс и други објавија серија статии во JBJS за нивните наоди за фиксација на дистални фрактури на радиусот со заклучувачка плоча и сродни хируршки техники. Оваа статија се фокусира на хируршкиот пристап кон фиксација на дистални фрактури на радиусот врз основа на внатрешна фиксација на специфичен блок на фрактура.
Хируршки техники
Теоријата со три колони, заснована на биомеханичките и анатомските карактеристики на дисталниот улнарен радиус, е основа за развој и клиничка примена на системот со плочи од 2,4 mm. Поделбата на трите колони е прикажана на Слика 1.
Сл. 1 Теорија со три колони на дисталниот улнарен радиус.
Латералниот столб е латералната половина од дисталниот радиус, вклучувајќи ја навикуларната фоса и радијалната туберкулоза, која ги поддржува карпалните коски на радијалната страна и е потекло на некои од лигаментите што го стабилизираат зглобот.
Средната колона е медијалната половина од дисталниот радиус и ги вклучува лунестата фоса (поврзана со лунестата) и сигмоидниот засек (поврзан со дисталната улна) на зглобната површина. Нормално оптоварено, оптоварувањето од лунестата фоса се пренесува на радиусот преку лунестата фоса. Улнарната латерална колона, која ги вклучува дисталната улна, триаголната фибро'скавица и долниот улнарно-радијален зглоб, носи оптоварувања од улнарните карпални коски, како и од долниот улнарно-радијален зглоб и има стабилизирачки ефект.
Процедурата се изведува под анестезија на брахијалниот плексус и интраоперативното снимање со Ц-рака е од суштинско значење. Интравенозни антибиотици беа администрирани најмалку 30 минути пред почетокот на процедурата, а беше користен пневматски турникет за намалување на крварењето.
Фиксација на палмарна плоча
За повеќето фрактури, палмарен пристап може да се користи за визуелизација помеѓу радијалниот карпален флексор и радијалната артерија. По идентификувањето и повлекувањето на долгиот радијален флексор на шаката, се визуелизира длабоката површина на мускулот пронатор терес и се крева разделбата во облик на „L“. Кај посложените фрактури, тетивата на брахиорадијалисот може дополнително да се ослободи за да се олесни намалувањето на фрактурата.
Киршнерова игла се вметнува во радијалниот карпален зглоб, што помага да се дефинираат најдисталните граници на радиусот. Доколку е присутна мала фрактурна маса на зглобната граница, палмарна челична плоча од 2,4 mm може да се постави врз дисталната артикуларна граница на радиусот за фиксација. Со други зборови, мала фрактурна маса на зглобната површина на лунарниот мускул може да се потпре на плоча од 2,4 mm „L“ или „T“, како што е прикажано на Слика 2.
За дорзално поместени екстраартикуларни фрактури, корисно е да се забележат следниве точки. Прво, важно е привремено да се ресетира фрактурата за да се осигура дека нема меко ткиво вградено во крајот на фрактурата. Второ, кај пациенти без остеопороза, фрактурата може да се редуцира со помош на плоча: прво, на дисталниот крај на палмарната анатомска плоча се поставува завртка за заклучување, која е прицврстена на поместениот дистален сегмент на фрактурата, потоа дисталните и проксималните сегменти на фрактурата се редуцираат со помош на плочата, и конечно, другите завртки се поставуваат проксимално.
СЛИКА 3 Екстраартикуларна фрактура на дорзално поместениот дистален радиус е намалена и фиксирана преку палмарен пристап. СЛИКА 3-А По завршувањето на експозицијата преку радијалниот карпален флексор и радијалната артерија, во радијалниот карпален зглоб се поставува мазен Киршнеров игла. Слика 3-Б Манипулација со поместениот метакарпален кортекс за да се ресетира.
Слика 3-C и Слика 3-DA Мазната Киршнерова игла се поставува од радијалното стебло низ линијата на фрактура за привремено фиксирање на крајот на фрактурата.
Сл. 3-E Соодветна визуелизација на оперативното поле се постигнува со употреба на ретрактор пред поставување на плочата. СЛИКА 3-F Дисталниот ред завртки за заклучување е поставен во близина на субхондралната коска на крајот од дисталниот набор.
Слика 3-G Треба да се користи рендгенска флуороскопија за да се потврди положбата на плочата и дисталните завртки. Слика 3-H Проксималниот дел од плочата идеално треба да има одреден простор (агол од 10 степени) од дијафизата, така што плочата може да се фиксира на дијафизата за дополнително ресетирање на блокот на дисталната фрактура. Слика 3-I Затегнете го проксималниот завртка за да го вратите палмарниот наклон на дисталната фрактура. Отстранете ја Киршнеровата игла пред завртката целосно да се затегне.
Сликите 3-J и 3-K Интраоперативните радиографски слики потврдуваат дека фрактурата е конечно анатомски репозиционирана и дека завртките на плочата се задоволително позиционирани.
Фиксација на дорзална плоча Хируршкиот пристап за експонирање на дорзалниот аспект на дисталниот радиус зависи главно од видот на фрактура, а во случај на фрактура со два или повеќе интраартикуларни фрагменти од фрактура, целта на третманот е главно да се фиксираат и радијалните и медијалните колони истовремено. Интраоперативно, потпорните ленти на екстензорот мора да се инцизираат на два главни начина: лонгитудинално во 2-риот и 3-тиот екстензорски оддел, со субпериостална дисекција до 4-тиот екстензорски оддел и ретракција на соодветната тетива; или инцизија со втора потпорна лента помеѓу 4-тиот и 5-тиот екстензорски оддел за да се експонираат двете колони одделно (Сл. 4).
Фрактурата се манипулира и привремено се фиксира со ненавојна Киршнерова игла, а потоа се прават радиографски снимки за да се утврди дека фрактурата е добро поместена. Потоа, дорзалната улнарна (средна колона) страна на радиусот се стабилизира со плочка „L“ или „T“ од 2,4 mm. Дорзалната улнарна плоча се обликува за да се обезбеди цврсто прилепување на дорзалната улнарна страна на дисталниот радиус. Плочите исто така може да се постават што е можно поблиску до дорзалната страна на дисталниот лунарен мускул, бидејќи соодветните жлебови на долната страна од секоја плоча овозможуваат плочите да се свиткаат и обликуваат без оштетување на навоите во дупките за завртките (сл. 5).
Фиксацијата на радијалната колонска плоча е релативно едноставна, бидејќи површината на коската помеѓу првиот и вториот екстензорски оддел е релативно рамна и може да се фиксира во оваа положба со правилно обликувана плоча. Ако Киршнеровиот игла се постави во екстремниот дистален дел од радијалната туберозитет, дисталниот крај на радијалната колонска плоча има жлеб што одговара на Киршнеровиот игла, кој не се меша со положбата на плочата и ја одржува фрактурата на место (сл. 6).
Сл. 4 Експозиција на дорзалната површина на дисталниот радиус. Потпорната лента е отворена од 3-от екстензорен меѓукоскен оддел и тетивата на долгиот екстензорен халуцис е повлечена.
Сл. 5 За фиксирање на дорзалната страна на зглобната површина на лунарниот мускул, обично се обликува дорзалната „Т“ или „L“ плоча (Сл. 5-А и Сл. 5-Б). Откако ќе се прицврсти дорзалната плоча на зглобната површина на лунарниот мускул, се прицврстува радијалната колонска плоча (Слики 5-C до 5-F). Двете плочи се поставуваат под агол од 70 степени една во однос на друга за да се подобри стабилноста на внатрешната фиксација.
Сл. 6 Радијалната плоча на столбот е правилно обликувана и поставена во радијалниот столб, при што се забележува засекот на крајот од плочата, што ѝ овозможува на плочата да избегне привремена фиксација на Киршнеровиот штифт без да се меша во положбата на плочата.
Важни концепти
Индикации за фиксација на метакарпална плоча
Поместени метакарпални интраартикуларни фрактури (Бартонови фрактури)
поместени екстраартикуларни фрактури (фрактури на Колс и Смит). Стабилна фиксација може да се постигне со завртки дури и во присуство на остеопороза.
Раселени метакарпални лунарни фрактури на зглобната површина
Индикации за фиксација на дорзална плоча
Со повреда на интеркарпалниот лигамент
Поместена фрактура на дорзалната лунарна површина на зглобот
Дорзално искривена фрактура на радијален карпален зглоб, дислокација
Контраиндикации за фиксација на палмарна плоча
Тешка остеопороза со значителни функционални ограничувања
Дислокација на дорзална радијална фрактура на зглобот
Присуство на повеќе медицински коморбидитети
Контраиндикации за фиксација на дорзална плоча
Повеќе медицински коморбидитети
Нераселени фрактури
Грешки што лесно се прават при фиксација на палмарна плоча
Позицијата на плочата е многу важна бидејќи не само што плочата ја поддржува масата на фрактурата, туку правилното позиционирање го спречува и навлегувањето на дисталниот завртка за заклучување во радијалниот карпален зглоб. Внимателните интраоперативни радиографии, проектирани во иста насока како и радијалниот наклон на дисталниот радиус, овозможуваат прецизна визуелизација на зглобната површина на радијалната страна на дисталниот радиус, што може попрецизно да се визуелизира и со прво поставување на улнарните завртки за време на операцијата.
Пенетрацијата со завртка во дорзалниот кортекс носи ризик од провоцирање на екстензорната тетива и предизвикување руптура на тетивата. Завртките за блокирање функционираат поинаку од нормалните завртки и не е потребно да се пенетрира дорзалниот кортекс со завртките.
Грешки што лесно се прават со фиксација на дорзалната плоча
Секогаш постои ризик од пенетрација на завртката во радијалниот карпален зглоб, и слично на пристапот опишан погоре во однос на палмарната плоча, мора да се направи кос истрел за да се утврди дали положбата на завртката е безбедна.
Доколку прво се изврши фиксација на радијалниот столб, завртките во радијалниот туберкулоза ќе влијаат на евалуацијата на последователната фиксација на обновувањето на зглобната површина на лунарниот мускул.
Дисталните завртки кои не се целосно навртени во отворот за завртката може да ја потресат тетивата или дури да предизвикаат руптура на тетивата.
Време на објавување: 28 декември 2023 година
