Navicular Malunion се јавува кај приближно 5-15% од сите акутни фрактури на Navicular Bone, при што Navicular некроза се јавува кај приближно 3%. Факторите на ризик за Navicular Malunion вклучуваат пропуштена или одложена дијагноза, проксимална близина на линијата на фрактури, поместување поголема од 1 mm и фрактура со карпална нестабилност. Доколку не се лекува, Навикуларниот остеохондрален Ноунион честопати е поврзан со трауматски артритис, познат и како Navicular остеохондрална Ноунион со колапс остеоартритис.
Калемење на коските со или без васкуларизирана размавта може да се користи за лекување на Navicular Osteochondral nonunion. Како и да е, за пациенти со остеонекроза на проксималниот пол на Навикуларната коска, резултатите од калемење на коските без васкуларен врв се незадоволителни, а стапката на заздравување на коските е само 40%-67%. Спротивно на тоа, стапката на заздравување на коските графтови со васкуларизирани клапи може да биде дури 88%-91%. Најголемите васкулализирани коски во клиничката пракса вклучуваат 1,2-ацера со дистален радиус, размавта на коскениот графт + васкуларен пакет, палмарен радиус од радиус, слободен илијачен коски од коски со васкуларизирани врвови, и медијална феморална кондиларна коска од коска (MFC VBG), итн. Резултатите од коските со васкуларизирани совети се задоволителни. Се покажа дека бесплатниот MFC VBG е ефикасен во третманот на фрактури на Навикулар со колапс на метакарпал, а MFC VBG ја користи артикуларната гранка на опаѓачката артерија на коленото како главна трофична гранка. Во споредба со другите клапи, MFC VBG обезбедува доволна структурна поддршка за да се врати нормалната форма на Navicular Bone, особено во Navicular фрактура остеохондроза со поклопена деформитет на грбот (Слика 1). Во третманот на Навикуларна остеохондрална остеонекроза со прогресивен колапс на карпал, размавта за дистален радиус со 1,2-АЦРА е пријавено дека има стапка на заздравување на коските од само 40%, додека MFC VBG има стапка на заздравување на коските од 100%.
Слика 1. Фрактура на Навикуларната коска со деформитет „поклонет грб“, КТ го покажува блокот на фрактура помеѓу коските на Навикуларот под агол од приближно 90 °.
Предоперативна подготовка
По физичкото испитување на погодениот зглоб, мора да се извршат студии за слики за да се процени степенот на колапс на зглобот. Обичните радиографии се корисни за да се потврди локацијата на фрактурата, степенот на поместување и присуството на ресорпција или склероза на скршениот крај. Постериорните предни слики се користат за проценка на колапсот на зглобот, дорзална нестабилност на зглобот (DISI) со употреба на модифициран однос на висина на зглобот (висина/ширина) од .51,52 или радијален лунат агол од 15 °. МНР или КТ можат да помогнат во дијагностицирање на малцинација на Навикуларната коска или остеонекроза. Латералните радиографии или косиот сагитална КТ на Навикуларната коска со агол на Навикуларен> 45 ° сугерира скратување на Навикуларната коска, која е позната како „поклопена деформитет на грбот“ .MRI T1, T2 низок сигнал сугерира некроза на навикалната коска, но МРИ нема очигледно значење во одредувањето на заздравувањето на фрактурата.
Индикации и контраиндикации:
Навикуларен остеохондрален неунион со поклонет грб деформитет и диси; МНР покажува исхемична некроза на Навикуларната коска, интраоперативно олабавување на турнирот и набудување на скршената крај на фрактурата на Навикуларната коска е сè уште бела склеротична коска; Неуспехот на почетното калемење на коските на клин или внатрешна фиксација на завртката бара големо калемење на структурното коска VGB (＞ 1CM3). предоперативни или интраоперативни наоди на остеоартритис на радијалниот карпален зглоб; Ако се случи значителен Навикуларен малунион со пропаѓање на остеоартритис, тогаш може да се бара денервација на зглобот, може да се бара навикална остеотомија, четириаголна фузија, проксимална карпална остеотомија, тотална карпална фузија, итн; Navicular malunion, проксимална некроза, но со нормална морфологија на коските на коските (на пр., Не-поставена Навикуларна фрактура со лошо снабдување со крв во проксималниот пол); скратување на Navicular Malunion без остеонекроза. (1,2-ACSRA може да се користи како замена за размавта на дисталниот радиус).
Применета анатомија
MFC VBG се снабдува со голем број мали меѓусебни трофобластични садови (средно 30, 20-50), при што најобилното снабдување со крв е задно инфериорно во однос на медијалниот феморален кондил (средно 6,4), проследено со предно супериорен (средно 4,9) (Сл. 2). Овие трофобластични пловни објекти главно беа обезбедени од опаѓачката геникуларна артерија (DGA) и/или супериорната медијална геникуларна артерија (SMGA), која е гранка на површната феморална артерија која исто така предизвикува зглобна, мускулнокална и/или сафенозна нервна гранка. ДГА потекнува од површната феморална артерија проксимална до медијалната еминенција на медијалниот маллеолус, или на растојание од 13,7 см проксимална до зглобната површина (10.5-17,5 см), а стабилноста на разгранувањето била 89% во кадаверичните примероци (Слика 3). DGA потекнува од површната феморална артерија на 13,7 см (10,5 см-17,5 см) проксимална до медијалниот маллеолус пукнатина или проксимална до артикуларната површина, со кадаверичен примерок што покажува 100% стабилност на разгранување и дијаметар од приближно 0,78 мм. Затоа, или DGA или SMGA се прифатливи, иако поранешниот е посоодветен за тибија заради должината и дијаметарот на бродот.
Сл. 2. Четири квадрант дистрибуција на MFC трофобласт садови по хоризонталната линија помеѓу полуитендинозусот и медијалниот колатерален лигамент А, линија на поголемиот трохантер Б, линија на супериорниот пол на пателата Ц, линија на предниот менискус Д.
Слика 3. Васкуларна анатомија на МФЦ: (а) Екстрасезозни гранки и МФЦ трофобластична васкуларна анатомија, (б) растојание од васкуларно потекло од линијата на зглобовите
Хируршки пристап
Пациентот е позициониран под општа анестезија во положба на 'рбетот, со погодениот екстремитет поставен на табелата за операција на рака. Општо, размавта на коските на донаторот се зема од ипсилатералниот медијален феморален кондил, така што пациентот може да се движи со патерици по операцијата. Контралатералното колено може да се избере и ако има историја на претходна траума или операција на иста страна на коленото. Коленото е флексирано, а колкот е надворешно ротиран, а турнирите се нанесуваат и на горните и на долните екстремитети. Хируршкиот пристап беше проширен пристап на рус, при што засекот започнува 8 см проксимален до попречниот карпален тунел и се протега дистално од радијалниот раб на радијалниот флексија карпи радијалис тетива, а потоа се склопува на попречниот карпален тунел кон основата на палецот, завршувајќи на ниво на поголем трохантер. Тендонската обвивка на радијалниот логосимус тетива е засечена, а тетивата е нацртана улнарно, а Навикуларната коска е изложена со остра дисекција по должината на радијалниот лунат и радијалните лигаменти на главата, со внимателно раздвојување на периферните меки ткива на морнарицата коска за да се овозможи понатамошно изложување на Навикуларната коска (Слика 4). Потврдете ја областа на Ununion, квалитетот на зглобната 'рскавица и степенот на исхемија на коската на Навикула. По олабавување на турнирот, набудувајте го проксималниот пол на Навикуларната коска за крварење на пункција за да утврдите дали има исхемична некроза. Ако Навикуларната некроза не е поврзана со радијален карпален или меѓукортпален артритис, MFC VGB може да се користи.
Слика 4. Навикуларен хируршки пристап: (а) Инцизијата започнува 8 см проксимална до попречниот карпален тунел и го проширува радијалниот раб на радијалниот флексија карпи радијалис тетива до дисталниот дел на инцизијата, која е преклопена кон основата на палецот на попречниот карпален тунел. (Б) Тендонската обвивка на радијалниот логосимус тетива е засечена и тетивата е нацртана улнарно, а коската на Навикуларната е изложена со остра дисекција по радијалниот линат и радијалниот лигаменс на главата. (В) Идентификувајте ја областа на Навикуларната осакана дисконтинуитет.
Инцизија долг 15-20 см е направен проксимален до линијата на зглобовите на коленото по должината на задната граница на медијалниот феморален мускул, а мускулот се повлекува предно за да се изложи снабдувањето со крв во MFC (Сл. 5). Васкуларната педикула се ослободува проксимално, водејќи сметка за заштита на периостиумот и трофобластичните садови на коскената површина.
Слика 5. Хируршки пристап до MFC: (а) Инцизијата долг 15-20 см се прави проксимално по должината на задната граница на медијалниот феморален мускул од линијата на зглобот на коленото. (Б) Мускулот се повлекува предно за да се изложи снабдувањето со крв во MFC .。
Подготовка на Навикуларната коска
Навкуларната деформитет мора да се корегира и областа на остеохондралниот графт на коскениот графт подготвен пред имплантацијата со флексирање на зглобот под флуороскопија за да се врати нормалниот радијален агол на лунат (Слика 6). Пинот Киршнер од 0,0625 метри (приближно 1,5 мм) се дупчат перкутано од дорзална до метакарпал за да се поправи радијалниот лунат зглоб, а јазот на Навикуларен Малунион е изложен кога зглобот се исправи. Просторот на фрактура беше исчистен од меко ткиво и дополнително се отвори со распрскувач на плоча. Мала пила за реципроцитет се користи за да се израмни коската и да се обезбеди дека размавта на имплантантот наликува повеќе на правоаголна структура отколку клин, за што е потребно да се постапува сомикуларниот јаз со поширок јаз на палмарната страна отколку на дорзалната страна. По отворањето на јазот, дефектот се мери во три димензии за да се утврди степенот на графтот на коските, што обично е во должина од 10-12 мм од сите страни на графтот.
Слика 6. Корекција на поклопениот грб на деформитетот на Навикулар, со флуороскопска флексија на зглобот за да се врати нормалното усогласување на радијалното лунарно. Пинот Киршнер од 0,0625 метри (приближно 1,5 мм) е дупчат перкутано од дорзална до метакарпал за да се поправи радијалниот лунатен зглоб, изложувајќи ја јазот на морнарицата и ја враќа нормалната висина на морнарицата на коските кога се исправува зглобот, кога зглобот се исправува, со големината на јазот предвидувајќи ја големината на флап што треба да се заврши.
Остеотомија
Васкуларизираната област на медијалниот феморален кондил е избрана како област на екстракција на коските, а областа на екстракција на коските е соодветно обележана. Бидете внимателни да не го повредите медијалниот колатерален лигамент. Периостиумот е засечен, а правоаголна коска од соодветната големина за посакуваната размавта се сече со возвратна пила, со втор блок на коските исечени на 45 ° по едната страна за да се обезбеди интегритет на размавта (Сл. 7). 7). Треба да се внимава да не се одделат периостиумот, кортикалната коска и отказната коска на размавта. Турнирот на долниот екстремитет треба да се ослободи за да се набудува протокот на крв низ размавта, а васкуларната педикула треба да се ослободи проксимално за најмалку 6 см за да се овозможи последователна васкуларна анастомоза. Доколку е потребно, мала количина на откачена коска може да се продолжи во рамките на феморалниот кондил. Дефектот на феморалниот кондиларен е исполнет со замена на коска на графт, а засекот е исцеден и затворен слој по слој.
Слика 7. Отстранување на размавта на коските MFC. (А) Отеотомијата е доволна за да се пополни просторот на Навикулар е обележана, периостиумот е засечен, а правоаголна коска од соодветната големина за посакуваната размавта се сече со возвратна пила. (Б) Второто парче коска се сече по едната страна на 45 ° за да се обезбеди интегритетот на размавта.
Имплантација и фиксација на размавта
Каменот на коските е исечена на соодветната форма, внимавајќи да не се компресира васкуларната педикула или да се одземе периостиумот. Размавта е нежно вметнат во областа на намикуларниот дефект на коските, избегнувајќи ударни и фиксирани со шупливи завртки на Навикулар. Беше внимателна грижа за да се осигури дека палмарната маргина на вградениот коска блок е испрскана со палмарната маргина на коската на Навикуларна коска или дека е малку депресивно за да се избегне нарушување. Флуороскопија беше извршена за да се потврди морфологијата на коските на коските, линијата на сила и положбата на завртките. Анастомоза Васкуларна размавта артерија до радијалната артерија крај на една страна и венскиот врв на придружната радијална артерија за придружба на вената од крајот на крајот (Слика 8). Заедничката капсула се санира, но васкуларната педикула се избегнува.
Слика 8. Имплантација на коски, фиксација и васкуларна анастомоза. Каменот на коските е нежно вграден во областа на намикуларниот дефект на коските и е фиксиран со шупливи наколуларни завртки или иглички на Киршнер. Се води грижа дека метакарпалната маргина на имплантираниот коска блок е испрскана со метакарпалната маргина на Навикуларната коска или благо депресивно за да се избегне нарушување. Анастомозата на васкуларната размавта артерија до радијалната артерија беше извршена крај до крај, а врвот на вената до придружната вена на радијалната артерија беше извршен крај до крај.
Постоперативна рехабилитација
Орален аспирин 325 мг на ден (за 1 месец), дозволено е постоперативно носење тежина на погодениот екстремитет, сопирањето на коленото може да ја намали непријатноста на пациентот, во зависност од способноста на пациентот да се движи во вистинско време. Контралатералната поддршка на една патерица може да ја намали болката, но долгорочната поддршка на патериците не е неопходна. Шевовите беа отстранети 2 недели по операцијата, а муенстер или долга рака на палецот се чуваа на место 3 недели. После тоа, кратката рака на палецот се користи додека не се лечи фрактурата. Х-зраците се земаат во интервали од 3-6 недела, а заздравувањето на фрактурата е потврдено со КТ. Потоа, активните и пасивните активности на флексија и проширување треба да се започнат постепено, а интензитетот и фреквенцијата на вежбање треба да се зголемуваат постепено.
Големи компликации
Главните компликации на зглобот на коленото вклучуваат болка во коленото или повреда на нервите. Болката во коленото главно се случила во рок од 6 недели по операцијата и не е пронајдена сензорна загуба или болен невром поради повреда на сафенозен нерв. Главните компликации на зглобовите вклучуваат огноотпорни коски, болка, цврстина на зглобовите, слабост, прогресивно остеоартритис на радијалниот зглоб или меѓукарпалните коски и исто така е забележан ризик од периостеална хетеротопска осификација.
Бесплатно медијален феморален кондил васкуларизирано калемење на коските за скафоидни неинјуни со проксимална пол аваскуларна некроза и колапс на карпала
Време на пост: мај-28-2024 година
