Навикуларна малунион се јавува кај приближно 5-15% од сите акутни фрактури на навикуларната коска, при што навикуларната некроза се јавува кај приближно 3%. Фактори на ризик за навикуларна малунзија вклучуваат пропуштена или одложена дијагноза, проксимална близина на линијата на фрактура, поместување поголемо од 1 mm и фрактура со карпална нестабилност. Ако не се лекува, навикуларната остеохондрална несоединување често се поврзува со трауматски артритис, исто така познат како навикуларна остеохондрална несоединување со колапс на остеоартритис.
Калемењето на коските со или без васкуларизирана клапа може да се користи за лекување на навикуларно остеохондрално несоединување. Сепак, за пациентите со остеонекроза на проксималниот пол на навикуларната коска, резултатите од калемењето на коските без васкуларен врв се незадоволителни, а стапката на заздравување на коските е само 40%-67%. Спротивно на тоа, стапката на заздравување на коскените графтови со васкуларизирани клапи може да биде висока до 88%-91%. Главните васкуларизирани коскени клапи во клиничката пракса вклучуваат размавта на дисталниот радиус со 1,2-ICSRA, графт на коски + васкуларен сноп имплант, размавта на палмарен радиус, слободна илијачна коска со васкуларизиран врв и медијална феморална кондиларна коска клапа (MFC VBG). итн. Резултатите од калемењето на коските со васкуларизиран врв се задоволителни. Слободниот MFC VBG се покажа како ефикасен во третманот на фрактури на навикулите со метакарпален колапс, а MFC VBG ја користи артикуларната гранка на опаѓачката артерија на коленото како главна трофична гранка. Во споредба со другите клапи, MFC VBG обезбедува доволна структурна поддршка за обновување на нормалната форма на навикуларната коска, особено кај навикуларната фрактура на остеохондрозата со наведнат деформитет на грбот (слика 1). Во третманот на навикуларна остеохондрална остеонекроза со прогресивен карпален колапс, 1,2-ICSRA-врвот на дисталниот радиус размавта е пријавена дека има стапка на заздравување на коските од само 40%, додека MFC VBG има стапка на заздравување на коските од 100%.
Слика 1. Фрактура на навикуларната коска со „наведнат грб“ деформитет, КТ го покажува блокот на фрактура помеѓу навикуларните коски под агол од приближно 90°.
Предоперативна подготовка
По физичкиот преглед на зафатениот зглоб, мора да се направат студии за снимање за да се процени степенот на колапс на зглобот. Обичните радиографија се корисни за да се потврди локацијата на фрактурата, степенот на поместување и присуството на ресорпција или склероза на скршениот крај. Задните предни слики се користат за проценка на колапс на зглобот, дорзална нестабилност на рачниот зглоб (DISI) со помош на модифициран сооднос на висината на зглобот (висина/ширина) од ≤1,52 или радијален лунатен агол поголем од 15°. МНР или КТ може да помогне да се дијагностицира неусогласеност на навикуларната коска или остеонекроза. Латералните радиографија или коси сагитална КТ на навикуларната коска со навикуларен агол >45° сугерираат скратување на навикуларната коска, што е познато како „деформитет на наведната грб“. нема очигледно значење во одредувањето на заздравувањето на фрактурата.
Индикации и контраиндикации:
Навикуларна остеохондрална несоединување со наведнат грб деформитет и DISI; МНР покажува исхемична некроза на навикуларната коска, интраоперативно олабавување на обвивката и набљудување на фрактурата, скршениот крај на навикуларната коска е сè уште бела склеротична коска; неуспехот на иницијалното калемење на клинеста коска или внатрешната фиксација со завртка бара големо VGB структурно калемење на коските (＞1cm3). предоперативни или интраоперативни наоди на остеоартритис на радијален карпален зглоб; ако се појави значителен навикуларен малунион со колапс на остеоартритис, тогаш може да биде потребна денервација на зглобот, навикуларна остеотомија, четириаголна фузија, проксимална карпална остеотомија, тотална карпална фузија итн.; навикуларен малунион, проксимална некроза, но со нормална морфологија на навикуларната коска (на пр., не-поместена навикуларна фрактура со лошо снабдување со крв до проксималниот пол); скратување на навикуларната малунзија без остеонекроза. (1,2-ICSRA може да се користи како замена за размавта на дисталниот радиус).
Применета анатомија
MFC VBG се снабдува со голем број мали меѓукоскени трофобластични крвни садови (просечно 30, 20-50), при што најзастапеното снабдување со крв е постериорно инфериорно во однос на медијалниот феморален кондил (просечно 6,4), проследено со антериорно супериорно (средно 4,9) ( Сл. 2). Овие трофобластични крвни садови главно се снабдуваа од десцендентната геникулатна артерија (DGA) и/или горната медијална геникулатна артерија (SMGA), која е гранка на површната феморална артерија која исто така доведува до артикуларни, мускулокутани и/или сафенозни нервни гранки . DGA потекнува од површната феморална артерија проксимална до медијалната еминенција на медијалниот малеолус, или на растојание од 13,7 cm проксимално до артикуларната површина (10,5-17,5 cm), а стабилноста на разгранувањето била 89% кај кадаверичните примероци (Слика 3). DGA потекнува од површната феморална артерија на 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) проксимално до пукнатината на медијалниот малеолус или проксимално до артикуларната површина, со кадаверичен примерок кој покажува 100% стабилност на разгранување и дијаметар од приближно 0,78 mm. Затоа, или DGA или SMGA се прифатливи, иако првиот е посоодветен за тибијата поради должината и дијаметарот на садот.
Сл. 2. Четириквадрантна дистрибуција на MFC трофобластните садови долж хоризонталната линија помеѓу полутендинозус и медијалниот колатерален лигамент А, линија на поголемиот трохантер Б, линија на горниот пол на пателата C, линија на предниот менискус Д.
Слика 3. MFC васкуларна анатомија: (А) Екстракоскени гранки и MFC трофобластична васкуларна анатомија, (Б) Растојание на васкуларното потекло од зглобната линија
Хируршки пристап
Пациентот е позициониран под општа анестезија во лежечка положба, со зафатениот екстремитет поставен на масата за операција на раката. Општо земено, донорската коска се зема од ипсилатералниот медијален феморален кондил, така што пациентот може да се движи со патерици по операцијата. Контралатералното колено може да се избере и ако има историја на претходна траума или операција на истата страна на коленото. Коленото е свиткано, а колкот е надворешно ротиран, а турникети се нанесуваат и на горните и на долните екстремитети. Хируршкиот пристап беше продолжениот Russe пристап, при што инцизијата започнува 8 cm проксимално до попречниот карпален тунел и се протега дистално од радијалниот раб на радијалната флексорна карпа радијалис тетива, а потоа се превиткува на попречниот карпален тунел кон основата на палецот , завршувајќи на ниво на големиот трохантер. Тетинската обвивка на радијалната лонгисимусна тетива е засечена и тетивата е исцртана улнарно, а навикуларната коска е изложена со остра дисекција по должината на радијалните лунести и радијалните навикуларни лигаменти на главата, со внимателно одвојување на периферните меки ткива на навикуларната коска за да се овозможи понатамошна изложеност на навикуларната коска (Слика 4). Потврдете ја областа на несоединување, квалитетот на зглобната 'рскавица и степенот на исхемија на навикуларната коска. По олабавување на обвивката, набљудувајте го проксималниот пол на навикуларната коска за точкасто крварење за да одредите дали има исхемична некроза. Ако навикуларната некроза не е поврзана со радијален карпален или интеркарпален артритис, може да се користи MFC VGB.
Слика 4. Навикуларен хируршки пристап: (А) Засекот започнува 8 cm проксимално до попречниот карпален тунел и се протега радијалниот раб на тетивата на радијалниот флексор карпи радијалис до дисталниот дел од засекот, кој е превиткан кон основата на палецот кај попречниот карпален тунел. (Б) Обвивката на тетивата на радијалната долга тетива е засечена и тетивата е нацртана улнарно, а навикуларната коска е изложена со остра дисекција по должината на радијалните лунатни и радијални навикуларни лигаменти на главата. (В) Идентификувајте ја областа на дисконтинуитет на навикуларната коска.
Засек долг 15-20 cm се прави проксимално до линијата на зглобот на коленото долж задната граница на медијалниот феморален мускул, а мускулот се повлекува напред за да се открие снабдувањето со крв MFC (сл. 5). од страна на артикуларните гранки на DGA и SMGA, обично земајќи ја поголемата зглобна гранка на DGA и соодветната придружна вена. Васкуларниот педикул се ослободува проксимално, при што се грижи за заштита на надкостницата и трофобластичните садови на коскената површина.
Слика 5. Хируршки пристап до MFC: (А) Засек долг 15-20 cm е направен проксимално по должината на задната граница на медијалниот феморален мускул од линијата на зглобот на коленото. (Б) Мускулите се повлекуваат напред за да се открие снабдувањето со крв MFC.
Подготовка на навикуларната коска
Навикуларниот DISI деформитет мора да се коригира и областа на графтот на остеохондралната коска да се подготви пред имплантација со свиткување на зглобот под флуороскопија за да се врати нормалниот радијален лунатен агол (Слика 6). Пинката Киршнер од 0,0625 стапки (приближно 1,5 мм) се дупчат перкутано од дорзален до метакарпален за да се фиксира радијалниот лунатен зглоб, а јазот на навикуларниот малунион е изложен кога зглобот се исправа. Просторот за фрактура беше исчистен од меко ткиво и дополнително беше отворен со плочка. Мала клипна пила се користи за да се израмни коската и да се осигури дека поклопецот на имплантот повеќе наликува на правоаголна структура отколку на клин, што бара да се ракува со навикуларниот јаз со поширок јаз на палмарната страна отколку на дорзалната страна. По отворањето на јазот, дефектот се мери во три димензии за да се одреди обемот на коскениот графт, кој обично е 10-12 mm во должина од сите страни на графтот.
Слика 6. Корекција на наведнатиот грб деформитет на навикуларната, со флуороскопска флексија на зглобот за враќање на нормалното радијално-лунарно усогласување. Киршнер клин од 0,0625 стапки (приближно 1,5 мм) се дупчат перкутано од дорзален до метакарпален за да се фиксира радијалниот лунатен зглоб, изложувајќи го јазот на навикуларната малуниција и враќајќи ја нормалната висина на навикуларната коска кога зглобот е исправен, со големина на јазот што ја предвидува големината на размавта што ќе треба да се пресретне.
Остеотомија
Васкуларизираната област на медијалниот феморален кондил е избрана како област на екстракција на коска, а областа на екстракција на коска е соодветно означена. Внимавајте да не го повредите медијалниот колатерален лигамент. Периостумот е засечен, а правоаголна коскена обвивка со соодветна големина за саканата клапа се сече со клипна пила, со втор коскеен блок пресечен на 45° по едната страна за да се обезбеди интегритет на размавта (сл. 7). 7). Треба да се внимава да не се оддели надкостницата, кортикалната коска и сунѓерестата коска на размавта. Турникетот на долните екстремитети треба да се ослободи за да се набљудува протокот на крв низ размавта, а васкуларниот педикул треба да се ослободи проксимално најмалку 6 cm за да се овозможи последователна васкуларна анастомоза. Доколку е потребно, мала количина на сунѓереста коска може да се продолжи во феморалниот кондил. Кондиларниот дефект на бедрената коска се полни со замена за коскениот графт, а засекот се дренира и се затвора слој по слој.
Слика 7. Отстранување на MFC коскената размавта. (А) Областа на остеотомија доволна за пополнување на навикуларниот простор е означена, надкостницата е засечена и правоаголна коскена обвивка со соодветна големина за саканиот размавта се сече со реципрочна пила. (Б) Второто парче коска се сече по едната страна на 45° за да се обезбеди интегритет на размавта.
Имплантација и фиксација на размавта
Коскеното размавта е исечено до соодветната форма, внимавајќи да не се компресира васкуларната педикула или да не се соголи надкостницата. Размавта нежно се вградува во пределот на дефектот на коската, избегнувајќи удари и се фиксира со шупливи навикуларни завртки. Се внимаваше да се осигури дека дланката на имплантираниот коскеен блок е на исто ниво со палмарната раб на навикуларната коска или дека е малку потисната за да се избегне удар. Беше изведена флуороскопија за да се потврди морфологијата на навикуларната коска, линијата на сила и положбата на завртката. Анастомизирајте ја васкуларната флап артерија до радијалната артерија крај на страна и венскиот врв до придружната вена на радијалната артерија крај до крај (Слика 8). Зглобната капсула е поправена, но васкуларната педикула се избегнува.
Слика 8. Имплантација, фиксација и васкуларна анастомоза на коскена размавта. Коскената размавта е нежно имплантирана во областа на дефектот на коската и се фиксира со шупливи навикуларни завртки или Киршнерови иглички. Се внимава метакарпалната маргина на имплантираниот коскеен блок да биде на исто ниво со метакарпалната маргина на навикуларната коска или благо депресирана за да се избегне удар. Анастомоза на васкуларната флап артерија до радијалната артерија беше изведена од крај до крај, а врвот на вената до придружната вена на радијалната артерија беше изведена од крај до крај.
Постоперативна рехабилитација
Орален аспирин 325 mg на ден (за 1 месец), дозволено е постоперативно носење тежина на погодениот екстремитет, сопирањето на коленото може да ја намали непријатноста на пациентот, во зависност од способноста на пациентот да се движи во вистинско време. Контралатералната поддршка на една патерици може да ја намали болката, но не е потребна долготрајна поддршка на патериците. Шевовите беа отстранети 2 недели по операцијата, а гипсот Muenster или долгата рака до палецот беше задржан на место 3 недели. После тоа, гипсот од кратката рака до палецот се користи додека не зарасне фрактурата. Рендгенските снимки се прават во интервали од 3-6 недели, а заздравувањето на фрактурите се потврдува со КТ. Потоа, треба постепено да се започне со активни и пасивни активности за флексија и екстензија, а интензитетот и зачестеноста на вежбањето треба постепено да се зголемуваат.
Големи компликации
Главните компликации на коленото зглоб вклучуваат болка во коленото или повреда на нервот. Болката во коленото главно се појавила во рок од 6 недели по операцијата и не е пронајдена загуба на сетилата или болен невром поради повреда на сафенозниот нерв. Главните компликации на зглобот вклучуваат рефрактерно несоединување на коските, болка, вкочанетост на зглобовите, слабост, прогресивен остеоартритис на радијалниот зглоб или меѓукарпалните коски, а исто така е пријавен и ризик од периостална хетеротопска осификација.
Бесплатно васкуларизирано коскено графтирање на медијален феморален кондил за скафоидни неуниони со аваскуларна некроза на проксимален пол и карпален колапс
Време на објавување: мај-28-2024 година
