Навикуларното мало спојување се јавува кај приближно 5-15% од сите акутни фрактури на навикуларната коска, при што навикуларната некроза се јавува кај приближно 3%. Факторите на ризик за навикуларно мало спојување вклучуваат пропуштена или доцнење на дијагнозата, проксимална близина на линијата на фрактурата, поместување поголемо од 1 mm и фрактура со карпална нестабилност. Доколку не се лекува, навикуларното остеохондрално неспојување често се поврзува со трауматски артритис, познат и како навикуларно остеохондрално неспојување со колабирачка остеоартритис.
Коскеното калемење со или без васкуларизиран клап може да се користи за лекување на навикуларен остеохондрален неспој. Сепак, кај пациенти со остеонекроза на проксималниот пол на навикуларната коска, резултатите од коскено калемење без васкуларен врв се незадоволителни, а стапката на заздравување на коските е само 40%-67%. Спротивно на тоа, стапката на заздравување на коскените графтови со васкуларизирани клапови може да биде висока до 88%-91%. Главните васкуларизирани коскени клапови во клиничката пракса вклучуваат дистален радиусен клап со врв од 1,2-ICSRA, коскен графт + имплант на васкуларен сноп, палмарен радиусен клап, слободен илиачен коскен клап со васкуларизиран врв и медијален феморален кондиларен коскен клап (MFC VBG) итн. Резултатите од коскено калемење со васкуларизиран врв се задоволителни. Слободната MFC VBG се покажа како ефикасна во третманот на навикуларни фрактури со метакарпален колапс, а MFC VBG ја користи артикуларната гранка на десцендентната артерија на коленото како главна трофична гранка. Во споредба со другите клапи, MFC VBG обезбедува доволна структурна поддршка за враќање на нормалниот облик на навикуларната коска, особено кај навикуларна фрактура на остеохондроза со деформитет на свиткан грб (Слика 1). Во третманот на навикуларна остеохондрална остеонекроза со прогресивен карпален колапс, објавено е дека дисталниот радиусен клап со врв од 1,2-ICSRA има стапка на заздравување на коските од само 40%, додека MFC VBG има стапка на заздравување на коските од 100%.
Слика 1. Фрактура на мочниот меур со деформитет на „свиткан грб“, КТ-скенот го прикажува блокот на фрактурата помеѓу мочниот меур коските под агол од приближно 90°.
Предоперативна подготовка
По физичкиот преглед на зафатениот зглоб, мора да се извршат студии за снимање за да се процени степенот на колапс на зглобот. Обичните рендгенски снимки се корисни за да се потврди локацијата на фрактурата, степенот на поместување и присуството на ресорпција или склероза на скршениот крај. Задните предни снимки се користат за да се процени колапс на зглобот, дорзална нестабилност на зглобот (DISI) со користење на модифициран сооднос на висина на зглобот (висина/ширина) од ≤1,52 или радијален лунарен агол поголем од 15°. МРИ или КТ можат да помогнат во дијагностицирање на неправилно порамнување на навикуларната коска или остеонекроза. Латералните рендгенски снимки или косиот сагитален КТ на навикуларната коска со навикуларен агол >45° сугерираат скратување на навикуларната коска, што е познато како „деформитет на свиткан грб“. Нискиот сигнал на МРИ Т1, Т2 сугерира некроза на навикуларната коска, но МРИ нема очигледно значење во одредувањето на заздравувањето на фрактурата.
Индикации и контраиндикации:
Навикуларна остеохондрална неспојност со деформитет на свиткан грб и DISI; МРИ покажува исхемична некроза на навикуларната коска, интраоперативно олабавување на турникетот и набљудување на скршениот крај на навикуларната коска, сè уште бела склеротична коска; неуспехот на почетното клинесто графтирање или внатрешната фиксација со завртка бара големо VGB структурно коскено графтирање (>1cm3). Преоперативни или интраоперативни наоди на остеоартритис на радијалниот карпален зглоб; ако се појави значителна навикуларна малунација со колабирачка остеоартритис, тогаш може да биде потребна денервација на зглобот, навикуларна остеотомија, четириаголна фузија, проксимална карпална остеотомија, тотална карпална фузија, итн.; навикуларна малунација, проксимална некроза, но со нормална морфологија на навикуларната коска (на пр., недисциплинирана навикуларна фрактура со слабо снабдување со крв до проксималниот пол); скратување на навикуларната малунација без остеонекроза. (1,2-ICSRA може да се користи како замена за дистален радиусен клап).
Применета анатомија
MFC VBG се снабдува од голем број мали меѓукоскени трофобластни крвни садови (просек 30, 20-50), при што најобемното снабдување со крв е постериорно инфериорно во однос на медијалниот феморален кондил (просек 6,4), проследено од антериорно супериорно (просек 4,9) (сл. 2). Овие трофобластни крвни садови главно се снабдуваат од десцендентната геникулатна артерија (DGA) и/или горната медијална геникулатна артерија (SMGA), која е гранка на површинската феморална артерија која исто така создава артикуларни, мускулнокутани и/или гранки на сафенскиот нерв. DGA потекнува од површинската феморална артерија проксимално од медијалната еминенција на медијалниот малелеолус, или на растојание од 13,7 см проксимално од артикуларната површина (10,5-17,5 см), а стабилноста на разгранувањето била 89% кај кадаверичните примероци (Слика 3). DGA потекнува од површинската феморална артерија на 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) проксимално од медијалната маллеолусна пукнатина или проксимално од артикуларната површина, при што кадаверичен примерок покажува 100% стабилност на разгранување и дијаметар од приближно 0,78 mm. Затоа, или DGA или SMGA се прифатливи, иако првата е посоодветна за тибии поради должината и дијаметарот на крвниот сад.
Сл. 2. Четириквадрантна распределба на MFC трофобластните садови по хоризонталната линија помеѓу полутендинозусот и медијалниот колатерален лигамент А, линија на големиот трохантер Б, линија на горниот пол на пателата Ц, линија на предниот менискус Д.
Слика 3. Васкуларна анатомија на MFC: (A) Екстраосеални гранки и трофобластна васкуларна анатомија на MFC, (B) Растојание на васкуларните почетоци од зглобната линија
Хируршки пристап
Пациентот е поставен под општа анестезија во супинација, со засегнатиот екстремитет поставен на масата за хируршка интервенција на рацете. Општо земено, коскениот клап од донорот се зема од ипсилатералниот медијален феморален кондил, така што пациентот може да се движи со патерици по операцијата. Контралатералното колено може да се избере и ако постои историја на претходна траума или операција на истата страна од коленото. Коленото е флектирано и колкот се ротира надворешно, а турникетите се поставуваат и на горните и на долните екстремитети. Хируршкиот пристап беше проширен Русеов пристап, при што инцизијата започнува 8 см проксимално од трансверзалниот карпален тунел и се протега дистално од радијалниот раб на тетивата на радијалниот флексор на шаката, а потоа се преклопува на трансверзалниот карпален тунел кон основата на палецот, завршувајќи на ниво на големиот трохантер. Тетивната обвивка на радијалната долга тетива се засекува и тетивата се црта улнарно, а навикуларната коска се изложува со остра дисекција по должината на лигаментите на радијалната лунарна и радијалната навикуларна глава, со внимателно одвојување на периферните меки ткива на навикуларната коска за да се овозможи понатамошно изложување на навикуларната коска (Слика 4). Потврдете ја областа на неспојување, квалитетот на зглобната 'рскавица и степенот на исхемија на навикуларната коска. По олабавување на турникетот, набљудувајте го проксималниот пол на навикуларната коска за пунктатно крварење за да утврдите дали има исхемична некроза. Ако навикуларната некроза не е поврзана со радијален карпален или интеркарпален артритис, може да се користи MFC VGB.
Слика 4. Навикуларен хируршки пристап: (A) Инцизијата започнува 8 см проксимално од трансверзалниот карпален тунел и го продолжува радијалниот раб на тетивата на радијалниот флексор на шаката до дисталниот дел од инцизијата, која е превиткана кон основата на палецот кај трансверзалниот карпален тунел. (B) Тетивната обвивка на тетивата на радијалниот долг нос се инцизира и тетивата се влече улнарно, а навикуларната коска се изложува со остра дисекција по должината на лигаментите на радијалната лунарна и радијалната навикуларна глава. (C) Идентификувајте ја областа на навикуларниот коскен дисконтинуитет.
Се прави инцизија долга 15-20 см проксимално од линијата на коленото по должината на задниот раб на медијалниот феморален мускул, а мускулот се повлекува напред за да се открие снабдувањето со крв на MFC (сл. 5). Снабдувањето со крв на MFC генерално се обезбедува од зглобните гранки на DGA и SMGA, обично зафаќајќи ја поголемата зглобна гранка на DGA и соодветната придружна вена. Васкуларната педикула се ослободува проксимално, водејќи сметка да се заштитат периостиумот и трофобластните садови на коскената површина.
Слика 5. Хируршки пристап до MFC: (A) Инцизија долга 15-20 см се прави проксимално по должината на задниот раб на медијалниот феморален мускул од линијата на коленото. (B) Мускулот се повлекува напред за да се открие снабдувањето со крв на MFC.
Подготовка на навикуларната коска
Навикуларната DISI деформација мора да се коригира, а областа на остеохондралниот коскен графт да се подготви пред имплантацијата со свиткување на зглобот под флуороскопија за да се врати нормалниот радијален лунарен агол (Слика 6). Киршнеров болц од 0,0625 стапки (приближно 1,5 mm) се дупчи перкутано од дорзалниот до метакарпалниот дел за да се фиксира радијалниот лунарен зглоб, а навикуларниот малуничен јаз се изложува кога зглобот се исправува. Просторот на фрактурата е исчистен од меко ткиво и дополнително се отвора со распрскувач на плочи. Мала клипна пила се користи за израмнување на коската и за да се осигури дека капакот на имплантот повеќе личи на правоаголна структура отколку на клин, што бара навикуларниот јаз да се ракува со поширок јаз на палмарната страна отколку на дорзалната страна. По отворањето на јазот, дефектот се мери во три димензии за да се утврди обемот на коскениот графт, кој обично е долг 10-12 mm од сите страни на графтот.
Слика 6. Корекција на деформитетот на свитканиот грб на навикуларната коска, со флуороскопска флексија на зглобот за да се врати нормалното радијално-лунарно порамнување. Киршнеров игла од 0,0625 стапки (приближно 1,5 mm) се дупчи перкутано од дорзалниот до метакарпалниот дел за да се фиксира радијалниот лунарен зглоб, откривајќи го навикуларниот малуничен јаз и враќајќи ја нормалната висина на навикуларната коска кога зглобот е исправен, при што големината на јазот ја предвидува големината на клапот што ќе треба да се пресретне.
Остеотомија
Васкулизираната област на медијалниот феморален кондил се избира како област за екстракција на коската, а областа за екстракција на коската е соодветно обележана. Внимавајте да не го повредите медијалниот колатерален лигамент. Периостеумот се инцизира, а правоаголен коскен клап со соодветна големина за посакуваниот клап се сече со двонасочна пила, со втор коскен блок исечен под агол од 45° по едната страна за да се обезбеди интегритетот на клапот (Сл. 7). 7). Треба да се внимава да не се одделат периостеумот, кортикалната коска и ребрастата коска од клапот. Турникетот на долниот екстремитет треба да се ослободи за да се набљудува протокот на крв низ клапот, а васкуларниот педикул треба да се ослободи проксимално за најмалку 6 см за да се овозможи последователна васкуларна анастомоза. Доколку е потребно, мала количина ребраста коска може да се продолжи во рамките на феморалниот кондил. Феморалниот кондиларен дефект се пополнува со замена за коскен графт, а инцизијата се дренира и затвора слој по слој.
Слика 7. Отстранување на коскен клап од MFC. (A) Означена е остеотомската област доволна за пополнување на навикуларниот простор, се засекува периостот и со клипна пила се сече правоаголен коскен клап со соодветна големина за посакуваниот клап. (B) Второ парче коска се сече по едната страна под агол од 45° за да се обезбеди интегритетот на клапот.
Имплантација и фиксација на клап
Коскениот клап се скратува до соодветна форма, внимавајќи да не се компресира васкуларниот педикул или да не се излупи периостот. Капакот нежно се имплантира во областа на дефектот на навикуларната коска, избегнувајќи перкусија, и се фиксира со шупливи навикуларни завртки. Внимавано е да се осигура дека палмарниот раб на имплантираниот коскен блок е во рамнина со палмарниот раб на навикуларната коска или дека е малку притиснат за да се избегне удар. Извршена е флуороскопија за да се потврди морфологијата на навикуларната коска, линијата на сила и положбата на завртката. Анастомозирајте ја васкуларната артерија на клапот со радијалната артерија од крај до крај, а венскиот врв со придружната вена на радијалната артерија од крај до крај (Слика 8). Зглобната капсула е поправена, но се избегнува васкуларниот педикул.
Слика 8. Имплантација, фиксација и васкуларна анастомоза на коскен клап. Коскениот клап е нежно имплантиран во областа на дефектот на навикуларната коска и фиксиран со шупливи навикуларни завртки или Киршнерови иглички. Се внимава метакарпалниот раб на имплантираниот коскен блок да биде во рамнина со метакарпалниот раб на навикуларната коска или благо притиснат за да се избегне удар. Анастомозата на васкуларната артерија на клапот до радијалната артерија беше извршена крај до крај, а врвот на вената до придружната вена на радијалната артерија беше извршена крај до крај.
Постоперативна рехабилитација
Орален аспирин 325 мг на ден (во тек на 1 месец), дозволено е носење на тежината на зафатениот екстремитет по операцијата, сопирањето на коленото може да ја намали непријатноста кај пациентот, во зависност од способноста на пациентот да се движи во вистинско време. Контралатералната поддршка со една патерица може да ја намали болката, но долготрајната поддршка со патерици не е неопходна. Конците беа отстранети 2 недели по операцијата, а гипсот „Минстер“ или гипсот со долга рака на палецот беше оставен на место 3 недели. После тоа, се користи гипсот со кратка рака на палецот додека не заздрави фрактурата. Рентгенските снимки се снимаат во интервали од 3-6 недели, а заздравувањето на фрактурата се потврдува со компјутерска томографија. Потоа, постепено треба да се започнат активности на активна и пасивна флексија и екстензија, а интензитетот и фреквенцијата на вежбање треба постепено да се зголемуваат.
Големи компликации
Главните компликации на коленото вклучуваат болка во коленото или повреда на нервот. Болката во коленото главно се појавила во рок од 6 недели по операцијата и не е пронајдена сензорна загуба или болен невром поради повреда на сафенскиот нерв. Главните компликации на зглобот вклучуваат рефракторна неспојување на коските, болка, вкочанетост на зглобовите, слабост, прогресивна остеоартритис на радијалниот зглоб или интеркарпалните коски, а пријавен е и ризик од периостална хетеротопична осификација.
Слободен медијален феморален кондил васкуларизиран коскен графт за скафоидни неунии со аваскуларна некроза на проксималниот пол и карпален колапс
Време на објавување: 28 мај 2024 година
