Во текот на изминатите неколку децении, инциденцата на проксимални фрактури на хумерус (PHFs) се зголеми за повеќе од 28%, а стапката на хирургија се зголеми за повеќе од 10% кај пациенти на возраст од 65 години и постари. Очигледно, намалената коскена густина и зголемениот број на падови се главни фактори на ризик кај зголемената постара популација. Иако се достапни различни хируршки третмани за управување со раселени или нестабилни PHF, не постои консензус за најдобриот хируршки пристап за постарите лица. Развојот на плочи за стабилизација на аголот обезбеди опција за третман за хируршки третман на PHF, но мора да се земе предвид високата стапка на компликации до 40%. Најчесто пријавени се адукциски колапс со поместување на завртката и аваскуларна некроза (AVN) на главата на хумерусот.
Анатомското намалување на фрактурата, враќањето на моментот на хумерусот и точната поткожна фиксација на завртката може да ги намалат ваквите компликации. Фиксацијата со завртки често е тешко да се постигне поради нарушениот квалитет на коските на проксималниот хумерус предизвикан од остеопороза. За да се реши овој проблем, зајакнувањето на интерфејсот коска-шраф со слаб квалитет на коските со примена на полиметилметакрилат (PMMA) коскениот цемент околу врвот на завртката е нов пристап за подобрување на јачината на фиксација на имплантот.
Тековната студија имаше за цел да ги оцени и анализира радиографските резултати на PHF третирани со аголни стабилизациони плочи и дополнително зголемување на врвот на завртката кај пациенти постари од 60 години.
Ⅰ.Материјал и метод
Вкупно 49 пациенти биле подложени на позлата со стабилизиран агол и дополнително зголемување на цементот со завртки за PHF, а 24 пациенти биле вклучени во студијата врз основа на критериумите за вклучување и исклучување.
Сите 24 PHF беа класифицирани со користење на системот за класификација HGLS воведен од Суктанкар и Хертел користејќи предоперативни КТ скенови. Беа евалуирани предоперативните радиографија, како и постоперативните обични радиографија. Соодветното анатомско намалување на фрактурата се сметаше за постигнато кога туберозитетот на главата на хумерусот беше повторно намален и покажа помалку од 5 mm празнина или поместување. Адукцискиот деформитет беше дефиниран како наклон на главата на хумерусот во однос на оската на хумерусот помал од 125°, а валгусниот деформитет беше дефиниран како повеќе од 145°.
Примарната пенетрација на завртката беше дефинирана како врвот на завртката што продира низ границата на медуларниот кортекс на главата на хумерусот. Поместувањето на секундарната фрактура беше дефинирано како поместување на намалениот туберозитет за повеќе од 5 mm и/или промена од повеќе од 15° во аголот на наклон на фрагментот на главата на последователната радиографија во споредба со интраоперативната радиографија.
Сите операции беа извршени преку делтопекторалис магиорен пристап. Редукцијата на фрактурата и позиционирањето на плочата беа изведени на стандарден начин. Техниката за зголемување на шраф-цемент користеше 0,5 ml цемент за зголемување на врвот на завртката.
Имобилизацијата се вршеше постоперативно во прилагодена прашка за рака за рамото 3 недели. Раното пасивно и потпомогнато активно движење со модулација на болка беше иницирано 2 дена по операцијата за да се постигне целосен опсег на движења (ROM).
Ⅱ.Последица.
Резултати: Беа вклучени 24 пациенти, со средна возраст од 77,5 години (опсег, 62-96 години). Дваесет и една беа женски, а три машки. Пет фрактури од 2 дела, 12 фрактури од 3 дела и седум фрактури од 4 дела беа хируршки третирани со користење на аголни стабилизациони плочи и дополнително зголемување на завртката-цемент. Три од 24-те фрактури беа скршеници на главата на хумерусот. Анатомско намалување беше постигнато кај 12 од 24 пациенти; целосно намалување на медијалниот кортекс беше постигнато кај 15 од 24 пациенти (62,5%). На 3 месеци по операцијата, 20 од 21 пациент (95,2%) постигнале спој на фрактура, освен за 3 пациенти на кои им била потребна операција на рана ревизија.
Еден пациент разви рано секундарно поместување (задна ротација на фрагментот на главата на хумерусот) 7 недели по операцијата. Ревизијата беше изведена со обратна тотална артропластика на рамо 3 месеци по операцијата. Примарна пенетрација на завртката поради мало интраартикуларно истекување на цемент (без голема ерозија на зглобот) беше забележано кај 3 пациенти (од кои 2 имале фрактури на главата на хумерусот) за време на постоперативното радиографско следење. Пенетрација на завртката беше откриена во слојот C на плочата за стабилизација на аголот кај 2 пациенти и во слојот Е кај друг (сл. 3). 2 од овие 3 пациенти последователно развиле аваскуларна некроза (AVN). Пациентите беа подложени на операција за ревизија поради развој на AVN (Табели 1, 2).
Ⅲ.Дискусија.
Најчеста компликација кај проксималните фрактури на хумерусот (PHF), покрај развојот на аваскуларна некроза (AVN), е дислоцирање на завртката со последователен адукциски колапс на фрагментот на главата на хумерусот. Оваа студија покажа дека зголемувањето на цементните завртки резултирало со стапка на спојување од 95,2% на 3 месеци, стапка на секундарно поместување од 4,2%, стапка на AVN од 16,7% и вкупна стапка на ревизија од 16,7%. Цементното зголемување на завртките резултираше со секундарна стапка на поместување од 4,2% без никаков аддукциски колапс, што е помала стапка во споредба со приближно 13,7-16% со конвенционална фиксација на плочата со агол. Силно препорачуваме да се направат напори за да се постигне адекватно анатомско намалување, особено на медијалниот кортекс на хумерус при фиксирање на аголна плоча на PHFs. Дури и ако се примени дополнително зголемување на врвот на завртката, мора да се земат предвид добро познатите критериуми за потенцијален дефект.
Вкупната стапка на ревизија од 16,7% со користење на зголемување на врвот на завртката во оваа студија е во рамките на понискиот опсег од претходно објавените стапки на ревизија за традиционалните аголни стабилизациони плочи во PHFs, кои покажаа стапки на ревизија кај постарата популација кои се движат од 13% до 28%. Нема чекање. Проспективната, рандомизирана, контролирана мултицентрична студија спроведена од Хенг и сор. не ја покажа користа од зголемувањето на цементните завртки. Меѓу вкупно 65 пациенти кои завршиле 1-годишно следење, механичка инсуфициенција се јави кај 9 пациенти и 3 во групата за зголемување. AVN беше забележан кај 2 пациенти (10,3%) и кај 2 пациенти (5,6%) во незасилената група. Генерално, немаше значајни разлики во појавата на несакани настани и клинички исходи помеѓу двете групи. Иако овие студии се фокусираа на клиничките и радиолошките резултати, тие не ги евалуираа радиографијата толку детално како оваа студија. Генерално, радиолошки откриените компликации беа слични на оние во оваа студија. Ниту една од овие студии не пријави интраартикуларно истекување на цемент, освен студијата од Хенг и сор., кои го забележаа овој несакан настан кај еден пациент. Во оваа студија, примарната пенетрација на завртката беше забележана двапати на ниво C и еднаш на ниво Е, со последователно интраартикуларно истекување на цемент без никаква клиничка важност. Контрастниот материјал се инјектира под флуороскопска контрола пред да се примени цементното зголемување на секоја завртка. Сепак, различни радиографски прегледи на различни позиции на раката треба да се изведат и да се проценат повнимателно за да се исклучи било каква примарна пенетрација на завртката пред нанесувањето на цементот. Понатаму, цементното засилување на завртките на ниво C (конфигурација со дивергентна завртка) треба да се избегнува поради повисокиот ризик од пенетрација на главната завртка и последователно истекување на цемент. Зголемувањето на врвот на цементната завртка не се препорачува кај пациенти со фрактури на главата на хумерусот поради високиот потенцијал за интраартикуларно истекување забележан во оваа шема на фрактура (забележана кај 2 пациенти).
VI. Заклучок.
Во третманот на PHF со плочи стабилизирани под агол со употреба на PMMA цемент, зголемувањето на врвот со цементни завртки е сигурна хируршка техника која ја подобрува фиксацијата на имплантот на коската, што резултира со ниска стапка на секундарно поместување од 4,2% кај остеопоротични пациенти. Во споредба со постоечката литература, забележана е зголемена инциденца на аваскуларна некроза (AVN) главно кај тешки модели на фрактури и тоа мора да се земе предвид. Пред нанесувањето на цементот, секое интраартикуларно истекување на цемент мора внимателно да се исклучи со примена на контрастно средство. Поради високиот ризик од интраартикуларно истекување на цемент при фрактури на главата на хумерусот, не препорачуваме зголемување на врвот на цементната завртка кај оваа фрактура.
Време на објавување: август-06-2024 година
