Во текот на изминатите неколку децении, инциденцата на проксимални фрактури на хумерусот (ПФХ) се зголеми за повеќе од 28%, а стапката на хируршки интервенции се зголеми за повеќе од 10% кај пациенти на возраст од 65 години и постари. Очигледно, намалената густина на коските и зголемениот број на паѓања се главни фактори на ризик кај растечката популација на постари лица. Иако се достапни различни хируршки третмани за справување со дислоцирани или нестабилни ПФХ, не постои консензус за најдобриот хируршки пристап за постарите лица. Развојот на плочи за стабилизација на аголот обезбеди опција за третман за хируршки третман на ПФХ, но мора да се земе предвид високата стапка на компликации до 40%. Најчесто пријавувани се аддукциски колапс со поместување на завртката и аваскуларна некроза (АВН) на главата на хумерусот.
Анатомското намалување на фрактурата, враќањето на хумералниот момент и прецизната поткожна фиксација на завртката можат да ги намалат ваквите компликации. Фиксацијата со завртка често е тешко да се постигне поради компромитираниот квалитет на коската на проксималниот хумерус предизвикан од остеопороза. За да се реши овој проблем, зајакнувањето на интерфејсот коска-завртка со слаб квалитет на коската со нанесување на коскен цемент од полиметилметакрилат (PMMA) околу врвот на завртката е нов пристап за подобрување на јачината на фиксацијата на имплантот.
Тековната студија имаше за цел да ги евалуира и анализира радиографските резултати на PHF третирани со аголни стабилизациски плочи и дополнително зголемување на врвот на завртката кај пациенти постари од 60 години.
Ⅰ.Материјал и метод
Вкупно 49 пациенти биле подложени на позлата со стабилизиран агол и дополнително цементно зголемување со завртки за PHF, а 24 пациенти биле вклучени во студијата врз основа на критериумите за вклучување и исклучување.
Сите 24 PHF беа класифицирани со користење на системот за класификација HGLS воведен од Суктханкар и Хертел со користење на предоперативни КТ скенирања. Беа оценети предоперативните радиографии, како и постоперативните обични радиографии. Соодветна анатомска редукција на фрактурата се сметаше за постигната кога туберозитетот на главата на хумерусот беше повторно намален и покажа помалку од 5 mm празнина или поместување. Адукцискиот деформитет беше дефиниран како наклон на главата на хумерусот во однос на дршката на хумерусот помал од 125°, а валгусниот деформитет беше дефиниран како повеќе од 145°.
Примарната пенетрација на завртката беше дефинирана како пенетрација на врвот на завртката низ границата на медуларниот кортекс на главата на хумерусот. Секундарното поместување на фрактурата беше дефинирано како поместување на намалената туберкулоза од повеќе од 5 mm и/или промена од повеќе од 15° во аголот на наклон на фрагментот од главата на контролната радиографска снимка во споредба со интраоперативната радиографска снимка.
Сите операции беа извршени преку пристап со делтопекторалис мајор. Редукцијата на фрактурата и позиционирањето на плочата беа извршени на стандарден начин. Техниката за аугментација со завртувачки цемент користеше 0,5 мл цемент за аугментација на врвот од завртката.
Имобилизацијата беше извршена постоперативно во прилагоден ремен за рака за рамото во траење од 3 недели. Раното пасивно и асистирано активно движење со модулација на болка беше започнато 2 дена постоперативно за да се постигне целосен опсег на движење (ROM).
Ⅱ.Последица.
Резултати: Вклучени се дваесет и четири пациенти, со средна возраст од 77,5 години (опсег, 62-96 години). Дваесет и една беа жени, а три беа мажи. Пет фрактури од 2 дела, 12 фрактури од 3 дела и седум фрактури од 4 дела беа хируршки третирани со употреба на аголни стабилизациски плочи и дополнително навртувачко-цементно зголемување. Три од 24 фрактури беа фрактури на главата на хумерусот. Анатомска редукција беше постигната кај 12 од 24 пациенти; целосна редукција на медијалниот кортекс беше постигната кај 15 од 24 пациенти (62,5%). На 3 месеци по операцијата, 20 од 21 пациент (95,2%) постигнаа спојување на фрактурата, освен кај 3 пациенти на кои им беше потребна рана ревизиска хирургија.
Еден пациент развил рано секундарно поместување (задна ротација на фрагментот од главата на хумерусот) 7 недели по операцијата. Ревизија била извршена со обратна тотална артропластика на рамото 3 месеци по операцијата. Примарна пенетрација на завртката поради мало интраартикуларно истекување на цемент (без голема ерозија на зглобот) била забележана кај 3 пациенти (од кои 2 имале фрактури на главата на хумерусот) за време на постоперативното радиографско следење. Пенетрација на завртката била откриена во C слојот од плочата за стабилизација на аголот кај 2 пациенти и во E слојот кај друг (сл. 3). 2 од овие 3 пациенти последователно развиле аваскуларна некроза (AVN). Пациентите биле подложени на ревизиска операција поради развој на AVN (Табели 1, 2).
Ⅲ.Дискусија.
Најчестата компликација кај проксималните фрактури на хумерусот (PHF), покрај развојот на аваскуларна некроза (AVN), е поместување на завртката со последователен колапс на аддукцијата на фрагментот од главата на хумерусот. Оваа студија покажа дека зголемувањето со цемент-завртка резултирало со стапка на спојување од 95,2% на 3 месеци, стапка на секундарно поместување од 4,2%, стапка на AVN од 16,7% и стапка на вкупна ревизија од 16,7%. Цементното зголемување на завртките резултирало со стапка на секундарно поместување од 4,2% без никаков колапс на аддукцијата, што е пониска стапка во споредба со приближно 13,7-16% со конвенционална аголна плочка фиксација. Препорачуваме да се вложат напори за да се постигне соодветна анатомска редукција, особено на медијалниот кортекс на хумерусот при аголна плочка фиксација на PHF. Дури и ако се примени дополнително зголемување на врвот на завртката, мора да се земат предвид добро познатите критериуми за потенцијален дефект.
Вкупната стапка на ревизија од 16,7% со употреба на аугментација со врв од завртка во оваа студија е во понискиот опсег на претходно објавените стапки на ревизија за традиционални плочи за аголна стабилизација кај PHF, кои покажаа стапки на ревизија кај постарата популација кои се движат од 13% до 28%. Без чекање. Проспективната, рандомизирана, контролирана мултицентрична студија спроведена од Hengg et al. не ја покажа користа од аугментацијата со цементен завртка. Меѓу вкупно 65 пациенти кои завршиле 1-годишно следење, механички дефект се појавил кај 9 пациенти и 3 во групата со аугментација. AVN е забележан кај 2 пациенти (10,3%) и кај 2 пациенти (5,6%) во групата без подобрена резонанца. Генерално, немало значајни разлики во појавата на несакани ефекти и клинички исходи помеѓу двете групи. Иако овие студии се фокусирале на клиничките и радиолошките исходи, тие не ги евалуирале радиографиите толку детално како оваа студија. Генерално, радиолошки откриените компликации биле слични на оние во оваа студија. Ниту една од овие студии не пријавила интраартикуларно истекување на цемент, освен студијата на Хенг и сор., кои го забележале овој несакан настан кај еден пациент. Во оваа студија, примарната пенетрација на завртката била забележана двапати на ниво C и еднаш на ниво E, со последователно интраартикуларно истекување на цементот без никаква клиничка релевантност. Контрастниот материјал бил инјектиран под флуороскопска контрола пред да се нанесе цементно зголемување на секој шраф. Сепак, треба да се извршат различни радиографски прегледи на различни позиции на раката и да се оценат повнимателно за да се исклучи какво било примарно пенетрација на завртката пред нанесувањето на цементот. Понатаму, треба да се избегнува цементно засилување на завртките на ниво C (дивергентна конфигурација на завртката) поради поголемиот ризик од пенетрација на главната завртка и последователно истекување на цементот. Аугментацијата на врвот на цементното зголемување на завртката не се препорачува кај пациенти со фрактури на главата на хумерусот поради високиот потенцијал за интраартикуларно истекување забележано во овој модел на фрактура (забележано кај 2 пациенти).
VI. Заклучок.
При третман на PHF со плочи со стабилизиран агол со употреба на PMMA цемент, зголемувањето на врвот со цементна завртка е сигурна хируршка техника која ја подобрува фиксацијата на имплантот на коската, што резултира со ниска стапка на секундарно поместување од 4,2% кај остеопоротични пациенти. Во споредба со постојната литература, зголемена инциденца на аваскуларна некроза (AVN) е забележана главно кај тешки фрактури и ова мора да се земе предвид. Пред апликацијата на цемент, секое интраартикуларно истекување на цемент мора внимателно да се исклучи со администрација на контрастно средство. Поради високиот ризик од интраартикуларно истекување на цемент кај фрактури на главата на хумерусот, не препорачуваме зголемување на врвот со цементна завртка кај оваа фрактура.
Време на објавување: 06.08.2024
