Трансверзална фрактура со мала или никаква коминуција: во случај на фрактура на метакарпалната коска (врат или дијафиза), ресетирајте ја со мануелна влечење. Проксималната фаланга е максимално свиткана за да се открие главата на метакарпалната коска. Се прави трансверзален рез од 0,5-1 cm и екстензорната тетива се повлекува лонгитудинално во средната линија. Под флуороскопско водење, вметнавме водилка од 1,0 mm по лонгитудиналната оска на зглобот. Врвот на водилката беше затапен за да се избегне кортикална пенетрација и да се олесни лизгањето во медуларниот канал. Откако позицијата на водилката беше флуороскопски одредена, субхондралната коскена плоча беше прошиена со помош само на шуплив бургија. Соодветната должина на завртката беше пресметана од предоперативните слики. Кај повеќето метакарпални фрактури, со исклучок на петтата метакарпална коска, користиме завртка со дијаметар од 3,0 mm. Користевме шупливи завртки без глава AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). Максималната употреблива должина на завртка од 3,0 mm е 40 mm. Ова е пократко од просечната должина на метакарпалната коска (приближно 6,0 cm), но доволно долго за да ги зафати навоите во медулата за да се добие сигурна фиксација на завртката. Дијаметарот на медуларната празнина на петтата метакарпална коска е обично голем, а тука користевме завртка од 4,0 mm со максимален дијаметар до 50 mm. На крајот од постапката, осигуруваме дека каудалниот навој е целосно закопан под линијата на 'рскавицата. Обратно, важно е да се избегне премногу длабоко вградување на протезата, особено во случај на фрактури на вратот.
Сл. 14 Во А, типичната фрактура на вратот не е искршена и главата бара минимална длабочина бидејќи кортексот Б ќе биде компресиран.
Хируршкиот пристап за попречна фрактура на проксималната фаланга беше сличен (сл. 15). Направивме попречен рез од 0,5 cm на главата на проксималната фаланга, додека максимално го свиткувавме проксималниот интерфалангеален зглоб. Тетивите беа одвоени и повлечени лонгитудинално за да се открие главата на проксималната фаланга. За повеќето фрактури на проксималната фаланга, користиме завртка од 2,5 mm, но за поголеми фаланги користиме завртка од 3,0 mm. Максималната должина на CHS од 2,5 mm што моментално се користи е 30 mm. Внимаваме да не ги затегнеме завртките премногу. Бидејќи завртките се самодупчачки и самоприслушувачки, тие можат да ја пробијат основата на фалангата со минимален отпор. Слична техника беше користена за фрактури на среднофалангеалната фаланга, при што засекот започнуваше на главата на среднофалангеалната фаланга за да се овозможи ретроградно поставување на завртките.
Сл. 15 Интраоперативен поглед на случај на трансверзална фаланга. AA Водилка од 1 мм беше поставена преку мал попречен рез по должината на надолжната оска на проксималната фаланга. Б Водилката беше поставена за да се овозможи фино подесување на репозиционирањето и корекција на сите ротации. CA 2,5 мм CHS е вметнат и закопан во главата. Поради посебниот облик на фаланги, компресијата може да резултира со одвојување на метакарпалниот кортекс. (Ист пациент како на Слика 8)
Коминутирани фрактури: неподдржаната компресија за време на вметнувањето на CHS може да доведе до скратување на метакарпалните и фалангите (сл. 16). Затоа, и покрај фактот дека употребата на CHS е во принцип забранета во вакви случаи, најдовме решение за двата најчести сценарија со кои се соочуваме.
СЛИКА 16 AC Доколку фрактурата не е кортикално потпрена, затегнувањето на завртките ќе резултира со колапс на фрактурата и покрај целосната редукција.D Типични примери од сериите на авторите што одговараат на случаи на максимално скратување (5 mm). Црвената линија одговара на метакарпалната линија.
За субметакарпални фрактури, користиме модифицирана техника базирана на архитектонскиот концепт на потпора (т.е. структурни елементи што се користат за поддршка или зајакнување на рамката со отпор на надолжна компресија и на тој начин ја поддржуваат). Со формирање на Y-форма со два завртки, главата на метакарпалната коска не се колабира; ова го нарековме потпора во Y-форма. Како и во претходниот метод, се вметнува надолжна водилка од 1,0 mm со тап врв. Додека се одржува точната должина на метакарпалната коска, се вметнува друга водилка, но под агол во однос на првата водилка, со што се формира триаголна структура. Двете водилки беа проширени со помош на водечка жица за проширување на медулата. За аксијални и коси завртки, обично користиме завртки со дијаметар од 3,0 mm и 2,5 mm, соодветно. Аксијалната завртка прво се вметнува додека каудалниот навој не се израмни со 'рскавицата. Потоа се вметнува поместен завртка со соодветна должина. Бидејќи во медуларниот канал нема доволно простор за два завртки, должината на косите завртки треба внимателно да се пресмета, а аксијалните завртки треба да се прицврстат на аксијалните завртки само откако ќе бидат доволно закопани во метакарпалната глава за да се обезбеди соодветна стабилност без испакнување на завртката. Потоа, првата завртка се поместува напред додека не се закопа целосно. Ова го избегнува аксијалното скратување на метакарпалната коска и колапсот на главата, што може да се спречи со кос завртки. Вршиме чести флуороскопски прегледи за да се осигураме дека нема да дојде до колапс и дека завртките се меѓусебно заклучени во медуларниот канал (Сл. 17).
Слика 17 Технологија на AC Y-конзола
Кога дробењето го зафати дорзалниот кортекс во основата на проксималната фаланга, смисливме модифициран метод; го нарековме аксијално потпорување бидејќи завртката делува како греда во рамките на фалангата. По ресетирањето на проксималната фаланга, аксијалната водилка беше воведена во медуларниот канал што е можно подорзално. Потоа се вметнува CHS малку пократок од вкупната должина на фалангата (2,5 или 3,0 mm) сè додека неговиот преден крај не се сретне со субхондралната плоча во основата на фалангата. Во овој момент, каудалните навои на завртката се заклучуваат во медуларниот канал, со што дејствуваат како внатрешна потпора и ја потпоруваат основата на фалангата. Потребни се повеќекратни флуороскопски прегледи за да се спречи пенетрација на зглобот (Слика 18). Во зависност од моделот на фрактура, може да бидат потребни други завртки или комбинации од уреди за внатрешна фиксација (Слика 19).
Слика 19: Различни методи на фиксација кај пациенти со повреди од згмечување. Тешка комминутирана субметакарпална фрактура на домалиот прст со сложена дислокација на основата на средниот прст (жолтата стрелка покажува кон областа на комминутираната фрактура).B Користена е стандардна CHS од 3,0 mm на показалецот, парацентеза од 3,0 mm на комминутираниот среден прст, Y-потпора на домалиот прст (и едностепено калемење на дефектот) и CHS од 4,0 mm на малиот прст.F Слободни клапи се користени за покривање на меките ткива.C Радиографии на 4 месеци. Метакарпалната коска на малиот прст заздравела. Некои коскени красти се формирале на друго место, што укажува на секундарно заздравување на фрактурата.D Една година по несреќата, клапот бил отстранет; иако асимптоматски, бил отстранет шраф од метакарпалниот дел на домалиот прст поради сомневање за интраартикуларна пенетрација. Добри резултати (≥240° TAM) беа добиени на секој прст при последната посета. Промените во метакарпофалангеалниот зглоб на средниот прст беа евидентни на 18 месеци.
Сл. 20 A Фрактура на показалецот со интраартикуларно проширување (прикажано со стрелки), која беше конвертирана во поедноставна фрактура со B привремена фиксација на артикуларната фрактура со помош на K-жица.C Ова создаде стабилна основа во која беше вметнат потпорен надолжен шраф.D По фиксацијата, конструкцијата беше оценета како стабилна, дозволувајќи непосредно активно движење.E,F Опсег на движење на 3 недели (стрелките ги означуваат точките на влез на базалните шрафови)
Сл. 21 Задна ортостатска и латерална рендгенска снимка Б на пациентот А. Трите трансверзални фрактури на пациентот (на стрелките) беа третирани со канулирани завртки од 2,5 mm. Не беа видливи значајни промени во интерфалангеалните зглобови по 2 години.
Време на објавување: 18 септември 2024 година
