Во моментов, фрактурите на дисталниот радиус се третираат на различни начини, како што се фиксација со гипс, внатрешна фиксација со инцизија и редукција, надворешна фиксациона брекета итн. Меѓу нив, фиксацијата со палмарна плоча може да постигне позадоволителни резултати, но во некои литератури се наведува дека стапката на компликации е дури 16%. Меѓутоа, ако плочата е правилно избрана, стапката на компликации може ефикасно да се намали. Претставен е краток преглед на видовите, индикациите и хируршките техники на палмарно залепување за фрактури на дисталниот радиус.
I. Видови на фрактури на дисталниот радиус
Постојат неколку системи за класификација на фрактури, вклучувајќи ја класификацијата на Милер АО базирана на анатомија и класификацијата на Фемандес базирана на механизмот на повреда. Меѓу нив, епонимската класификација ги комбинира предностите на претходните класификации, ги опфаќа четирите основни типа на фрактури и ги вклучува фрактурите на Малеон со 4 дела и фрактурите на Чафер, што може да биде добар водич за клиничка работа.
1. Милер АО класификација - парцијални интраартикуларни фрактури
Класификацијата AO е добро прилагодена за фрактури на дисталниот радиус и ги дели на три главни типа: екстраартикуларни фрактури тип А, парцијални интраартикуларни фрактури тип Б и фрактури на вкупниот зглоб тип C. Секој тип е понатаму поделен на различни комбинации на подгрупи врз основа на сериозноста и сложеноста на фрактурата.
Тип А: Екстраартикуларна фрактура
A1, фрактура на улнарна феморална коска, радиус како повреда (A1.1, фрактура на улнарно стебло; A1.2 едноставна фрактура на улнарната дијафиза; A1.3, комминутирана фрактура на улнарната дијафиза).
A2, Фрактура на радиусот, едноставна, со вметнат дел (A2.1, радиус без наклон; A2.2, дорзален наклон на радиусот, т.е. фрактура на Путо-Кол; A2.3, палмарен наклон на радиусот, т.е. фрактура на Гојран-Смит).
A3, Фрактура на радиусот, искршена (A3.1, аксијално скратување на радиусот; A3.2 клинест фрагмент на радиусот; A3.3, искршена фрактура на радиусот).
Тип Б: делумна артикуларна фрактура
Б1, фрактура на радиусот, сагитална рамнина (Б1.1, латерален едноставен тип; Б1.2, латерален комминутен тип; Б1.3, медијален тип).
B2, Фрактура на дорзалниот раб на радиусот, т.е. Бартонова фрактура (B2.1, едноставен тип; B2.2, комбинирана латерална сагитална фрактура; B2.3, комбинирана дорзална дислокација на зглобот).
B3, Фрактура на метакарпалниот раб на радиусот, т.е. анти-Бартон фрактура или фрактура Гојран-смит тип II (B3.1, едноставен феморален линијар, мал фрагмент; B3.2, едноставна фрактура, голем фрагмент; B3.3, искршена фрактура).
Тип C: тотална фрактура на зглобот
C1, радијална фрактура со едноставен тип на зглобни и метафизни површини (C1.1, задна медијална зглобна фрактура; C1.2, сагитална фрактура на зглобната површина; C1.3, фрактура на короналната површина на зглобната површина).
C2, Фрактура на радиус, едноставна артикуларна фацета, искршена метафиза (C2.1, сагитална фрактура на артикуларна фацета; C2.2, фрактура на коронална фацета на артикуларна фацета; C2.3, артикуларна фрактура што се протега во радијалното стебло).
C3, радијална фрактура, искршена (C3.1, едноставна фрактура на метафизата; C3.2, искршена фрактура на метафизата; C3.3, зглобна фрактура што се протега до радијалното стебло).
2. Класификација на фрактури на дисталниот радиус.
Според механизмот на повреда, класификацијата на Фемандес може да се подели на 5 типа:.
Фрактури од тип I се екстраартикуларни метафизни комминутирани фрактури како што се Колесовите фрактури (дорзална аголација) или Смитовите фрактури (метакарпална аголација). Кортексот на едната коска се крши под напнатост, а контралатералниот кортекс е комминутиран и вграден.
Фрактура
Фрактури од тип III се интраартикуларни фрактури, предизвикани од стрес на смолкнување. Овие фрактури вклучуваат палмарни Бартонови фрактури, дорзални Бартонови фрактури и фрактури на радијалното стебло.
Смолкнување на напонот
Фрактури од тип III се интраартикуларни фрактури и метафизарни инсерции предизвикани од компресивни повреди, вклучувајќи комплексни зглобни фрактури и фрактури на радијалниот пилон.
Вметнување
Фрактура од тип IV е авулзивна фрактура на лигаментозниот прилог што се јавува за време на фрактура-дислокација на радијалниот карпален зглоб.
Авулзивна фрактура I дислокација
Фрактура од тип V настанува како резултат на повреда предизвикана од голема брзина, вклучувајќи повеќе надворешни сили и обемни повреди. (Мешан I, II, IIII, IV)
3. Епонимско типизирање
II. Третман на фрактури на дисталниот радиус со палмарно залепување
Индикации.
За екстраартикуларни фрактури по неуспех на затворена редукција во следниве услови.
Дорсална аголност поголема од 20°
Дорзална компресија поголема од 5 mm
Скратување на дисталниот радиус поголемо од 3 mm
Дистално поместување на блокот на фрактура поголемо од 2 mm
За интраартикуларни фрактури со поместување поголемо од 2 mm
Повеќето научници не препорачуваат употреба на метакарпални плочи за повреди со висока енергија, како што се тешки интраартикуларни комминутирани фрактури или тешка загуба на коскена маса, бидејќи овие фрагменти од дистална фрактура се склони кон аваскуларна некроза и тешко се анатомски репозиционираат.
Кај пациенти со повеќекратни фрагменти од фрактури и значително поместување со тешка остеопороза, метакарпалното зацврстување не е ефикасно. Субхондралната потпора на дисталните фрактури може да биде проблематична, како што е пенетрација со завртка во зглобната празнина.
Хируршка техника
Повеќето хирурзи користат сличен пристап и техника за фиксирање на фрактури на дисталниот радиус со палмарна плоча. Сепак, потребна е добра хируршка техника за ефикасно да се избегнат постоперативни компликации, на пр., редукција може да се постигне со ослободување на блокот на фрактурата од вградената компресија и враќање на континуитетот на кортикалната коска. Може да се користи привремена фиксација со 2-3 Киршнерови иглички итн.
(I) Преоперативно репозиционирање и држење на телото
1. Тракцијата се изведува во насока на радијалната оска под флуороскопија, при што со палецот се притиска проксималниот блок на фрактурата надолу од палмарната страна, а другите прсти го креваат дисталниот блок нагоре под агол од дорзалната страна.
2. Лежечка положба на грб, со засегнатиот екстремитет на рачна маса под флуороскопија.
(II) Пристапни точки.
За типот на пристап што ќе се користи, се препорачува PCR (радијален карпален флексор) пристап со проширена палмарна површина.
Дисталниот крај на инцизијата на кожата започнува во кожниот набор на зглобот и неговата должина може да се одреди според видот на фрактурата.
Тетивата на радијалниот флексор на шаката и нејзината тетивна обвивка се засекуваат, дистално од карпалните коски и проксимално што е можно поблиску до проксималната страна.
Повлекувањето на радијалната карпална флексорна тетива кон улнарната страна го заштитува медијалниот нерв и комплексот на флексорните тетиви.
Паронскиот простор е изложен, а предниот ротатор на анусот се наоѓа помеѓу долгиот флексор на прстите (улнарна страна) и радијалната артерија (радијална страна).
Засечете ја радијалната страна на предниот ротаторен ани мускул, имајќи предвид дека еден дел треба да се остави прикачен на радиусот за подоцнежна реконструкција.
Повлекувањето на предниот ротаторен ани мускул кон улнарната страна овозможува посоодветна експозиција на улнарниот рог на палмарната страна на радиусот.
Палмарниот пристап го изложува дисталниот радиус и ефикасно го изложува улнарниот агол.
За сложени типови на фрактури, се препорачува да се ослободи стоп-от на дисталниот брахиорадијалис, што може да го неутрализира неговото повлекување врз радијалната туберозитет, при што може да се инцизира палмарната обвивка на првиот дорзален оддел, што може да го изложи радијалниот и радијалниот блок на фрактура, внатрешно да го ротира радиусот Yu за да го одвои од местото на фрактурата, а потоа да го ресетира интра-артикуларниот блок на фрактурата со помош на Киршнеров игла. За сложени интра-артикуларни фрактури, артроскопијата може да се користи за да помогне во намалувањето, евалуацијата и финото подесување на блокот на фрактурата.
(III) Методи на редукција.
1. Користете го дупчењето на коската како лост за ресетирање
2. Асистентот ги повлекува показалецот и средниот прст на пациентот, што ќе биде релативно лесно за ресетирање.
3. Зашрафете го Киршнеровиот игла од радијалната туберкулоза за привремена фиксација.
Откако ќе заврши репозиционирањето, рутински се поставува палмарна плоча, која мора да биде веднаш блиску до вододелницата, мора да ја покрива улнарната еминенција и треба да биде проксимално од средната точка на радијалното стебло. Доколку овие услови не се исполнети, доколку плочата не е со соодветна големина или доколку репозиционирањето е незадоволително, постапката сè уште не е совршена.
Многу компликации се силно поврзани со положбата на плочата. Ако плочата е поставена премногу далеку на радијалната страна, веројатно е да се појават компликации поврзани со флексорот на бунионот; ако плочата е поставена премногу блиску до линијата на сливот, длабокиот флексор на прстот може да биде во опасност. Поместената деформација на фрактурата, преместувањето на палмарната страна, лесно може да предизвика плочата да испакне на палмарната страна и да дојде во директен контакт со флексорната тетива, што на крајот доведува до тендинитис или дури и руптура.
Кај остеопоротични пациенти, се препорачува плочата да се постави што е можно поблиску до линијата на сливот, но не преку неа. Субхондралната фиксација може да се постигне со користење на Киршнерови иглички најблиску до улната, а еден до друг Киршнерови иглички и завртки за заклучување се ефикасни во избегнување на повторно поместување на фрактурата.
Откако плочата е правилно поставена, проксималниот крај се фиксира со еден шраф, а дисталниот крај на плочата привремено се фиксира со Киршнерови иглички во најулнарниот отвор. За да се утврди редукцијата на фрактурата и положбата на внатрешната фиксација, направени се интраоперативни флуороскопски ортопантомограми, латерални прегледи и латерални филмови со елевација на зглобот од 30°.
Ако плочата е задоволително позиционирана, но Киршнеровиот игла е интраартикуларна, ова ќе резултира со несоодветно враќање на палмарната наклонетост, што може да се реши со ресетирање на плочата со помош на „техника на фиксација на дистална фрактура“ (Сл. 2, б).
Слика 2.
а, две Киршнерови иглички за привремена фиксација, имајте предвид дека метакарпалниот наклон и артикуларните површини не се доволно обновени во овој момент;
б, Една Киршнерова игла за привремена фиксација на плочата, имајте предвид дека дисталниот радиус е фиксиран во оваа точка (техника на фиксација со блок на дистална фрактура), а проксималниот дел од плочата се влече кон радијалното стебло за да се врати аголот на навалување на палмарната страна.
C, Артроскопско фино подесување на зглобните површини, поставување на дистални завртки/иглички за заклучување и конечно ресетирање и фиксација на проксималниот радиус.
Во случај на истовремени дорзални и улнарни фрактури (улнарна/дорзална дупчење со дијафрагма), кои не можат соодветно да се ресетираат при затворање, може да се користат следните три техники.
Проксималниот радиус се ротира напред подалеку од местото на фрактурата, а блокот на фрактурата на лунарната јама се турка кон карпалната коска преку PCR пристап за продолжување; се прави мал засек дорзално кон 4-тиот и 5-тиот оддел за да се открие блокот на фрактурата, и тој се фиксира со завртка во најулнарниот отвор на плочата. Затворена перкутана или минимално инвазивна фиксација беше извршена со артроскопска помош.
По задоволително репозиционирање и правилно поставување на плочата, конечната фиксација е поедноставна и анатомското репозиционирање може да се постигне ако проксималниот улнарен јадров клинец е правилно позициониран и нема завртки во зглобната празнина (Слика 2).
(iv) Искуство со избор на завртки.
Должината на завртките може да биде тешко да се измери прецизно поради сериозното дорзално кортикално згмечување на коската. Завртките што се премногу долги може да доведат до возбудување на тетивата и премногу кратки за да ја поддржат фиксацијата на блокот на дорзалната фрактура. Поради оваа причина, авторите препорачуваат употреба на навојни клинци за заклучување и мултиаксијални клинци за заклучување во радијалната туберкулоза и поголемиот дел од улнарниот отвор, како и употреба на лесни завртки за заклучување во преостанатите позиции. Употребата на тапа глава го избегнува возбудувањето на тетивата дури и ако е навојна дорзално. За фиксација со проксимална меѓусебно заклучувачка плоча, за фиксација може да се користат два меѓусебно завртки + еден заеднички шраф (поставен низ елипса).
Д-р Кијохито од Франција го презентираше своето искуство со користење на минимално инвазивни палмарни заклучувачки плочи за дистални фрактури на радиусот, каде што нивниот хируршки рез е намален на екстремен 1 см, што е контраинтуитивно. Овој метод е првенствено индициран за релативно стабилни дистални фрактури на радиусот, а неговите хируршки индикации се за екстраартикуларни фрактури на AO фракции од типови А2 и А3 и интраартикуларни фрактури од типови C1 и C2, но не е погоден за фрактури C1 и C2 во комбинација со интраартикуларен колапс на коскената маса. Методот исто така не е погоден за фрактури од тип Б. Авторите исто така истакнуваат дека ако со овој метод не може да се постигне добра редукција и фиксација, потребно е да се премине на традиционалниот метод на инцизија, а не да се држиме до минимално инвазивниот мал рез.
Време на објавување: 26 јуни 2024 година
