Инфекцијата е една од најсериозните компликации по вештачката замена на зглобовите, која не само што носи повеќе хируршки удари кај пациентите, туку и троши огромни медицински ресурси. Во текот на изминатите 10 години, стапката на инфекција по вештачката замена на зглобовите значително се намали, но сегашната стапка на раст на пациентите кои се подложени на вештачка замена на зглобовите ја надминаа стапката на намалување на стапката на инфекција, така што проблемот со постоперативна инфекција не треба да се игнорира.
I. Причини за морбидитет
Инфекциите за замена на пост-уметничкото зглобот треба да се сметаат како инфекции стекнати во болница со предизвикувачки организми отпорни на лекови. Најчеста е Staphylococcus, со 70% до 80%, грам-негативни бацили, анаероби и не-а-групни стрептококи се исто така чести.
II патогенеза
Инфекциите се поделени во две категории: едната е рана инфекција, а другата е доцна инфекција или се нарекува инфекција со доцно појавување. Раните инфекции се предизвикани од директно влегување на бактерии во зглобот за време на операцијата и обично се стафилокок епидермидис. Инфекциите на доцниот почеток се предизвикани од пренесување на крв и се најчесто Staphylococcus aureus. Зглобовите на кои се оперираат, со поголема веројатност ќе бидат заразени. На пример, постои 10% стапка на инфекција во случаи на ревизија по вештачка замена на зглобовите, а стапката на инфекција е исто така поголема кај луѓето кои имаат замена на зглобовите за ревматоиден артритис.
Повеќето од инфекциите се случуваат во рок од неколку месеци по операцијата, најраните можат да се појават во првите две недели по операцијата, но и до крајот на неколку години пред појавата на раните главни манифестации на акутни оток на зглобовите, болка и треска, симптомите на треска мора да се разликуваат од другите компликации, како што се постоперативната пневмонија, уринарните трактати инфекции и така натаму.
Во случај на рана инфекција, телесната температура не само што не се опоравува, туку се искачува три дена по операцијата. Болката во зглобовите не само што постепено не се намалува, туку постепено се влошува и има болка во мирување. Постои абнормално озонинг или секреција од засекот. Ова треба внимателно да се испита, а треската не треба лесно да се припише на постоперативни инфекции во другите делови на телото, како што се белите дробови или уринарниот тракт. Исто така, важно е да не се отфрла инцизивното озонинг како вообичаено вообичаено озонинг, како што е ликвидација на маснотии. Исто така е важно да се идентификува дали инфекцијата се наоѓа во површни ткива или длабоко околу протезата.
Кај пациенти со напредни инфекции, од кои повеќето ја напуштиле болницата, отокот на зглобовите, болката и треска може да не бидат сериозни. Половина од пациентите може да немаат треска. Стафилокок епидермидис може да предизвика безболна инфекција со зголемено броење на бели крвни клетки кај само 10% од пациентите. Зголемената седиментација на крвта е почеста, но повторно не е специфична. Болката понекогаш е погрешно дијагностицирана како олабавување на протетиката, а втората е болка поврзана со движење што треба да се ослободи од одмор и воспалителна болка што не е олеснета од одмор. Сепак, се сугерира дека главната причина за олабавување на протезата е одложена хронична инфекција.
Iii. Дијагноза
1. Хематолошки преглед:
Главно вклучуваат класификација на белите крвни клетки плус класификација, интерлеукин 6 (IL-6), Ц-реактивен протеин (CRP) и стапка на седиментација на еритроцити (ESR). Предностите на хематолошкото испитување се едноставни и лесни за спроведување, а резултатите може да се добијат брзо; ESR и CRP имаат мала специфичност; IL-6 е од голема вредност во одредувањето на перипротетичката инфекција во раниот постоперативен период.
2. ИЗВЕДУВАЕ НА ИСПИТУВАЕ:
Х-зраци филм: ниту чувствителен ниту специфичен за дијагностицирање на инфекција.
Х-зраци филм на инфекција за замена на коленото
Артрографија: Главната репрезентативна изведба во дијагностицирање на инфекција е одлив на синовијална течност и апсцес.
КТ: Визуелизација на ефузија на зглобовите, синусни трактати, апсцеси на меките ткива, ерозија на коските, перипротетичка ресорпција на коските.
МНР: многу чувствителна за рано откривање на течноста на зглобовите и апсцесите, не широко користени при дијагностицирање на перипротетички инфекции.
Ултразвук: Акумулација на течности.
3.Нуклеарна медицина
Скенирањето на коските на Technetium-99 има чувствителност од 33% и специфичност од 86% за дијагностицирање на перипротетички инфекции по артропластика, а индиумот-111 етикетирано скенирање на леукоцити е повредна за дијагностицирање на перипротетички инфекции, со чувствителност од 77% и специфичност од 86%. Кога двете скенирања се користат заедно за испитување на перипротетички инфекции по артропластика, може да се постигне поголема чувствителност, специфичност и точност. Овој тест е сè уште златен стандард во нуклеарната медицина за дијагностицирање на перипротетички инфекции. Томографија на емисија на флуородеоксиглукоза-позитрон (FDG-PET). Открива воспалителни клетки со зголемено внесување на гликоза во заразената област.
4. Техники на молекуларна биологија
ПЦР: Висока чувствителност, лажни позитиви
Технологија на гени чипови: фаза на истражување.
5. Артроцентеза:
Цитолошко испитување на течноста на зглобовите, бактериската култура и тестот за чувствителност на лекови.
Овој метод е едноставен, брз и точен
Кај инфекции на колкот, броењето на леукоцитите на зглобот на течноста> 3.000/ml во комбинација со зголемен ESR и CRP е најдобриот критериум за присуство на перипротетичка инфекција.
6. Интраоперативен брз замрзнат дел Хистопатологија
Брзиот интраоперативен замрзнат дел од перипротетичкото ткиво е најчесто користениот интраоперативен метод за хистопатолошки преглед. Дијагностички критериуми на Фелдман, т.е., поголеми од или еднакви на 5 неутрофили на високо зголемување (400х) во најмалку 5 одделни микроскопски полиња, честопати се применуваат на замрзнати делови. Се покажа дека чувствителноста и специфичноста на овој метод ќе надминат 80% и 90%, соодветно. Овој метод во моментов е златен стандард за интраоперативна дијагноза.
7. Бактериска култура на патолошко ткиво
Бактериската култура на перипротетички ткива има висока специфичност за дијагностицирање на инфекција и се смета за златен стандард за дијагностицирање на перипротетички инфекции, а може да се користи и за тест за чувствителност на лекови.
Iv. Диференцијално дијагностицирањеs
Безболни протетски инфекции на зглобовите предизвикани од стафилокок епидермидис се потешко да се разликуваат од олабавување на протетиката. Мора да се потврди со Х-зраци и други тестови.
V. третман
1. Едноставен конзервативен третман со антибиотик
Tsakaysma и SE, GAWA ги класифицираше инфекциите по артропластика во четири типа, асимптоматски тип од типот I, пациентот е само во културата на ткивото на операцијата за ревизија, откриен дека има раст на бактерии, а најмалку два примероци култивирани со исти бактерии; Тип II е рана инфекција, која се јавува во рок од еден месец од операцијата; Тип IIL е одложена хронична инфекција; а типот IV е акутна хематогена инфекција. Принципот на третман со антибиотици е чувствителна, соодветна количина и време. И предоперативната пункција на зглобот на празнината и интраоперативната култура на ткиво се од големо значење за правилниот избор на антибиотици. Ако бактериската култура е позитивна за инфекција од типот I, едноставната примена на чувствителни антибиотици за 6 недели може да постигне добри резултати.
2. Задржување на протези, дебридимент и дренажа, операција за наводнување на цевки
Премисата за усвојување на премисата на третман на задржување на протеума е дека протезата е стабилна и акутна инфекција. Инфективниот организам е јасен, бактериската вирулентност е мала и се достапни чувствителни антибиотици, а лагер или растојание може да се заменат за време на дебридимент. Стапка на лекување од само 6% со антибиотици и 27% со антибиотици плус дебридимент и зачувување на протези се пријавени во литературата.
Тој е погоден за инфекција во рана фаза или акутна хематогена инфекција со добра фиксација на протеза; Исто така, јасно е дека инфекцијата е бактериска инфекција со ниска вируленција која е чувствителна на антимикробна терапија. Пристапот се состои од темелно дебридимент, антимикробно испирање и дренажа (времетраење 6 недели) и постоперативни системски интравенски антимикробни средства (времетраење од 6 недели до 6 месеци). Недостатоци: Висока стапка на неуспех (до 45%), долг период на третман.
3 операција за ревизија на една фаза
Има предности на помалку траума, пократок престој во болница, пониски медицински трошоци, помалку лузна на рани и вкочанетост на зглобовите, што е погодно за закрепнување на функцијата на зглобовите по операцијата. Овој метод е главно погоден за третман на рана инфекција и акутна хематогена инфекција.
Замената со една фаза, т.е. едностепениот метод, е ограничена на инфекции со ниска токсичност, темелен дебридимент, антибиотик коски цемент и достапност на чувствителни антибиотици. Врз основа на резултатите од интраоперативното замрзнат дел од ткивото, доколку има помалку од 5 леукоцити/поле за високо зголемување. Тоа е сугестивно за инфекција со ниска токсичност. После темелно дебридимент, беше извршена една фаза на артропластика и немаше повторување на инфекцијата постоперативно.
По темелното дебридимент, протезата веднаш се заменува без потреба од отворена постапка. Има предности на мала траума, краток период на третман и ниска цена, но стапката на повторување на постоперативна инфекција е поголема, што е околу 23% ~ 73% според статистиката. Замената на едностепена протеза е главно погодна за постари пациенти, без комбинирање на кое било од следниве: (1) историја на повеќе операции на зглобот за замена; (2) формирање на синусен тракт; (3) тешка инфекција (на пр. Септичка), исхемија и лузни на околните ткива; (4) нецелосен дебридимент на траума со преостаната делумна цемент; (5) Х-зраци сугестивни за остеомиелитис; (6) дефекти на коските кои бараат калемење на коските; (7) мешани инфекции или високо вирулентни бактерии (на пр. Стрептокок Д, Грам-негативни бактерии); (8) губење на коските што бара калемење на коските; (9) губење на коските што бара калемење на коските; и (10) графтови на коскените потреби за калемење на коските. Streptococcus D, грам-негативни бактерии, особено псевдомона, итн.), Или габична инфекција, микобактериска инфекција; (8) Бактериската култура не е јасна.
4. операција за ревизија во втора фаза
Тоа е фаворизирано од хирурзите во текот на изминатите 20 години заради неговиот широк спектар на индикации (доволна коскена маса, богати периартикуларни меки ткива) и високата стапка на искоренување на инфекцијата.
Растојанија, антибиотични носачи, антибиотици
Без оглед на користената техника на растојание, неопходна е зацементирана фиксација со антибиотици за да се зголеми концентрацијата на антибиотици во зглобот и да се зголеми стапката на лекување на инфекција. Најчесто користени антибиотици се тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Меѓународната ортопедска заедница го призна најефикасниот третман за длабока инфекција по артропластика. Пристапот се состои од темелно дебридимент, отстранување на протезата и странско тело, поставување на зглобниот вселенски спор, континуирана употреба на интравенски чувствителни антимикробни средства најмалку 6 недели, и конечно, по ефективна контрола на инфекцијата, реимплантација на протезата.
Предности:
Доволно време за да се идентификуваат бактериските видови и чувствителните антимикробни агенси, кои можат да се користат ефикасно пред операцијата за ревизија.
Комбинацијата на други системски фокуси на инфекција може да се третира навремено.
Постојат две можности за дебридимент да ги отстрани некротичното ткиво и странските тела потемелно, што значително ја намалува стапката на повторување на постоперативните инфекции.
Недостатоци:
Повторната аестезија и операцијата го зголемуваат ризикот.
Продолжен период на третман и повисоки медицински трошоци.
Постоперативното функционално закрепнување е лошо и бавно.
Артропластика: Погоден за постојани инфекции кои не реагираат на третман или за големи дефекти на коските; Состојбата на пациентот ја ограничува повторната и неуспехот на реконструкцијата. Преостаната постоперативна болка, потребата за долгорочно користење на загради за да се помогне во подвижноста, лошата стабилност на зглобовите, скратувањето на екстремитетите, функционалното влијание, обемот на примена е ограничен.
Артропластика: Традиционален третман за постоперативни инфекции, со добра постоперативна стабилност и олеснување на болката. Недостатоци вклучуваат скратување на екстремитетите, нарушувања на одењето и губење на мобилноста на зглобовите.
Ампутација: Тоа е последно средство за третман на постоперативна длабока инфекција. Погодно за: (1) непоправлива сериозна загуба на коските, дефекти на меките ткива; (2) силна бактериска вирулентност, мешани инфекции, антимикробниот третман е неефикасен, што резултира во системска токсичност, опасна по живот; (3) има историја на повеќекратна неуспех на операција на ревизија на хронични заразени пациенти.
Vi. Превенција
1. Предоперативни фактори:
Оптимизирајте ја предоперативната состојба на пациентот и сите постојни инфекции треба да се излечат предоперативно. Најчестите инфекции на крвта се оние од кожата, уринарниот тракт и респираторниот тракт. Во артропластика на колкот или коленото, кожата на долните екстремитети треба да остане непрекината. Асимптоматска бактериурија, која е честа појава кај постари пациенти, не треба да се лекува предоперативно; Откако ќе се појават симптоми, тие мора да бидат лекувани навремено. Пациентите со тонзилитис, инфекции на горниот респираторен тракт и тинеа педис треба да имаат елиминирани локални фокуси на инфекција. Поголемите стоматолошки операции се потенцијален извор на инфекција на крвотокот и иако се избегнуваат, доколку се потребни стоматолошки операции, се препорачува таквите процедури да се извршат пред артропластика. Пациентите со лоши општи состојби како што се анемија, хипопротеимија, комбиниран дијабетес и хронични инфекции на уринарниот тракт треба да се третираат агресивно и рано за примарното заболување за подобрување на системската состојба.
2. Интраоперативно управување:
(1) Целосно асептички техники и алатки исто така треба да се користат во рутинскиот терапевтски пристап кон артропластика.
(2) Предоперативната хоспитализација треба да се минимизира за да се намали ризикот дека кожата на пациентот може да се колонизира со бактериски видови стекнати во болница, а рутинскиот третман треба да се спроведе на денот на операцијата.
(3) Предоперативната област треба правилно да се подготви за подготовка на кожата.
(4) Хируршки наметки, маски, капи и театри кои работат со ламинарен проток се ефикасни во намалувањето на бактериите во воздухот во оперативниот театар. Носењето двојни нараквици може да го намали ризикот од контакт со рака помеѓу хирург и пациент и може да се препорача.
(5) Клинички е докажано дека употребата на порестриктивна, особено шарка, протезата има поголем ризик од инфекција од не-ограничената вкупна артропластика на коленото како резултат на абразивни метални остатоци што ја намалуваат активноста на фагоцитоза и затоа треба да се избегне при селекција на протези.
(6) Подобрување на хируршката техника на операторот и скратете го времетраењето на операцијата (<2,5 ч ако е можно). Скратувањето на хируршкото времетраење може да го намали времето на изложеност на воздух, што пак може да го намали времето на употреба на турнир. Избегнувајте груба работа за време на операцијата, раната може постојано да се наводнува (пиштол за наводнување е најдобар), а потопувањето на пареата на јод може да се земе за засеци за кои се претпоставува дека е загадено.
3. Постоперативни фактори:
(1) Хируршките удари предизвикуваат отпорност на инсулин, што може да доведе до хипергликемија, феномен што може да опстојува неколку недели постоперативно и да го предиспонира пациентот да се однесува на компликации поврзани со рани, и што, згора на тоа, се јавува и кај пациенти кои не се дијабетични. Затоа, клиничките постоперативно следење на гликозата во крвта е подеднакво важно.
(2) Тромбозата на длабоки вени го зголемува ризикот од хематом и последователните проблеми поврзани со раните. Студијата за контрола на случаи откри дека постоперативната примена на низок молекуларен хепарин за да се спречи тромбоза на длабока вена е корисна во намалувањето на веројатноста за инфекција.
(3) Затворената дренажа е потенцијален портал за влез за инфекција, но нејзината врска со стапките на инфекција на рани не е специјално проучена. Прелиминарните резултати сугерираат дека интра-артикуларните катетри што се користат како постоперативна администрација на аналгетици, исто така, може да бидат подложни на инфекција на рани.
4. Профилакса на антибиотици:
Во моментов, рутинска клиничка примена на профилактички дози на антибиотици систематски администрирани интравенозно пред и по операцијата го намалува ризикот од постоперативна инфекција. Цефалоспорините главно се користат клинички како антибиотик по избор, и постои врска со крива во форма на У помеѓу времето на употреба на антибиотици и стапката на инфекции на хируршко место, со поголем ризик од инфекција и пред и по оптималната временска рамка за употреба на антибиотици. Една неодамнешна голема студија открила дека антибиотиците користени во рок од 30 до 60 мин пред инцизијата имаат најниска стапка на инфекција. Спротивно на тоа, друга голема студија за вкупната артропластика на колкот покажа најниска стапка на инфекција со антибиотици администрирани во првите 30 мин. Затоа, времето на администрација генерално се смета дека е 30 мин пред операцијата, со најдобри резултати за време на индукцијата на анестезија. Друга профилактичка доза на антибиотици е дадена по операцијата. Во Европа и Соединетите држави, антибиотиците обично се користат до третиот постоперативен ден, но во Кина се вели дека тие обично се користат постојано за 1 до 2 недели. Како и да е, генералниот консензус е дека долгорочното користење на моќни антибиотици со широк спектар треба да се избегне, освен ако има посебни околности, и доколку е потребна продолжена употреба на антибиотици, препорачливо е да се користат антифунгални лекови во врска со антибиотици за да се спречат габични инфекции. Се покажа дека ванкомицин е ефикасен кај пациенти со висок ризик кои носат стафилокок ауреус отпорен на метицилин. Повисоки дози на антибиотици треба да се користат за продолжени операции, вклучително и билатерални операции, особено кога полуживотот на антибиотик е краток.
5. Употреба на антибиотици во комбинација со коски цемент:
Цементот на инфузија со антибиотици, исто така, за прв пат се користеше во артропластика во Норвешка, каде што првично норвешката студија за регистар на артропластика покажа дека употребата на комбинација на антибиотик IV и цемент (комбинирана антибиотска протеза) инфузија ја намали стапката на длабока инфекција поефикасно од кој било метод. Овој наод беше потврден во серија големи студии во текот на следните 16 години. Финска студија и австралиското ортопедско здружение 2009 донесоа слични заклучоци за улогата на цемент вбризгување на антибиотици во артропластика на коленото за прв пат и ревизија на коленото. Исто така, се покажа дека биомеханичките својства на коскиот цемент не се засегнати кога се додава антибиотик во прав во дози што не надминуваат 2 g на 40 g на коски цемент. Сепак, не може да се додадат сите антибиотици на цементот на коските. Антибиотиците што можат да се додадат на цементот на коските треба да ги имаат следниве услови: безбедност, термичка стабилност, хипоалергичност, добра водна растворливост, широк антимикробно спектар и материјал во прав. Во моментов, ванкомицин и гентамицин почесто се користат во клиничката пракса. Се сметаше дека инјекцијата со антибиотици во цемент ќе го зголеми ризикот од алергиски реакции, појава на отпорни видови и асептичко олабавување на протезата, но досега нема докази за поддршка на овие проблеми.
Vii. Резиме
Да се направи брза и точна дијагноза преку историја, физички преглед и помошни тестови е предуслов за успешно лекување на инфекции на зглобовите. Ерадикацијата на инфекцијата и обновата на вештачки зглоб без болка, добро функционерски вештачки зглоб е основниот принцип во третманот на инфекции на зглобовите. Иако третманот со антибиотици на инфекција на зглобовите е едноставен и ефтин, искоренувањето на инфекција на зглобовите најмногу бара комбинација на хируршки методи. Клучот за избор на хируршки третман е да се разгледа проблемот со отстранување на протези, што е основниот аспект на справување со инфекции на зглобовите. Во моментов, комбинираната примена на антибиотици, дебридимент и артропластика стана сеопфатен третман за најсложените инфекции на зглобовите. Сепак, сè уште треба да се подобри и усоврши.
Време на објавување: мај-06-2024 година
