Инфекцијата е една од најсериозните компликации по замена на вештачки зглоб, која не само што носи повеќекратни хируршки удари на пациентите, туку и троши огромни медицински ресурси. Во текот на изминатите 10 години, стапката на инфекција по замена на вештачки зглоб значително се намали, но сегашната стапка на раст на пациентите кои се подложени на вештачка замена на зглобот далеку ја надмина стапката на намалување на стапката на инфекција, така што проблемот со постоперативната инфекција не треба да се игнорира.
I. Причини за морбидитет
Инфекциите со пост-вештачка замена на зглобови треба да се сметаат како болнички инфекции со предизвикувачки организми отпорни на лекови. Најчест е стафилококиот, кој сочинува 70% до 80%, чести се и грам-негативни бацили, анаероби и стрептококи кои не се од групата А.
II Патогенеза
Инфекциите се поделени во две категории: едната е рана инфекција, а другата е доцна инфекција или наречена инфекција со доцен почеток. Раните инфекции се предизвикани од директно влегување на бактерии во зглобот за време на операцијата и најчесто се Staphylococcus epidermidis. Инфекциите со доцен почеток се предизвикани од пренос преку крв и најчесто се Staphylococcus aureus. Поголема е веројатноста да се заразат зглобовите кои биле оперирани. На пример, постои стапка на инфекција од 10% во случаи на ревизија по вештачка замена на зглобот, а стапката на инфекција е исто така повисока кај луѓето кои имале замена на зглобот за ревматоиден артритис.
Повеќето од инфекциите се јавуваат во рок од неколку месеци по операцијата, најраните може да се појават во првите две недели по операцијата, но и дури неколку години пред појавата на раните главни манифестации на акутен зглобен оток, болка и треска. , симптомите на треска мора да се разликуваат од другите компликации, како што се постоперативна пневмонија, инфекции на уринарниот тракт и така натаму.
Во случај на рана инфекција, температурата на телото не само што не се опоравува, туку се зголемува три дена по операцијата. Болката во зглобовите не само што постепено не се намалува, туку постепено се влошува, а има и мачна болка при мирување. Има абнормално течење или секрет од засекот. Ова треба внимателно да се испита, а треската не треба лесно да се припише на постоперативни инфекции на други делови од телото како што се белите дробови или уринарниот тракт. Исто така, важно е едноставно да не се отфрли засечното течење како вообичаено вообичаено истекување, како што е втечнувањето на маснотиите. Исто така, важно е да се идентификува дали инфекцијата се наоѓа во површни ткива или длабоко околу протезата.
Кај пациенти со напредни инфекции, од кои повеќето ја напуштиле болницата, отокот на зглобовите, болката и треската може да не бидат сериозни. Половина од пациентите може да немаат треска. Staphylococcus epidermidis може да предизвика безболна инфекција со зголемен број на бели крвни зрнца само кај 10% од пациентите. Зголемената седиментација на крвта е почеста, но повторно не е специфична. Болката понекогаш погрешно се дијагностицира како протетско олабавување, а последното е болка поврзана со движење што треба да се ублажи со одмор и воспалителна болка што не се ублажува со одмор. Сепак, се сугерира дека главната причина за олабавување на протезата е одложената хронична инфекција.
III. Дијагноза
1. Хематолошки преглед:
Главно вклучуваат број на бели крвни зрнца плус класификација, интерлеукин 6 (IL-6), Ц-реактивен протеин (CRP) и стапка на седиментација на еритроцити (ESR). Предностите на хематолошкиот преглед се едноставни и лесни за спроведување, а резултатите може брзо да се добијат; ESR и CRP имаат ниска специфичност; IL-6 е од голема вредност во одредувањето на перипротетичката инфекција во раниот постоперативен период.
2. Имиџинг преглед:
Х-зраци филм: ниту чувствителен ниту специфичен за дијагноза на инфекција.
Х-зраци филм на инфекција со замена на коленото
Артрографија: главната репрезентативна изведба во дијагнозата на инфекцијата е одливот на синовијалната течност и апсцесот.
КТ: визуелизација на зглобен излив, синусни патишта, апсцеси на меките ткива, коскена ерозија, перипротетичка ресорпција на коските.
МНР: високо чувствителна за рано откривање на зглобната течност и апсцеси, не е широко користена во дијагнозата на перипротетички инфекции.
Ултразвук: акумулација на течност.
3.Нуклеарна медицина
Скенирањето на коските со технетиум-99 има чувствителност од 33% и специфичност од 86% за дијагноза на перипротетички инфекции по артропластика, а скенирањето на леукоцитите означено со индиум-111 е повредно за дијагноза на перипротетички инфекции, со чувствителност од 77% и специфичност од 86%. Кога двете скенови се користат заедно за испитување на перипротетички инфекции по артропластика, може да се постигне поголема чувствителност, специфичност и точност. Овој тест сè уште е златен стандард во нуклеарната медицина за дијагноза на перипротетички инфекции. Флуородеоксигликоза-позитронска емисиона томографија (FDG-PET). Ги открива воспалителните клетки со зголемено навлегување на гликоза во заразената област.
4. Техники за молекуларна биологија
PCR: висока чувствителност, лажни позитиви
Технологија на генски чипови: фаза на истражување.
5. Артроцентеза:
Цитолошки преглед на течност за зглобовите, бактериска култура и тест за чувствителност на лекови.
Овој метод е едноставен, брз и точен
Кај инфекциите на колкот, бројот на леукоцити во зглобната течност > 3.000/ml во комбинација со зголемен ESR и CRP е најдобриот критериум за присуство на перипротетичка инфекција.
6. Интраоперативна хистопатологија на брз замрзнат дел
Брзиот интраоперативен замрзнат дел од перипротетичкото ткиво е најчесто користен интраоперативен метод за хистопатолошки преглед. Фелдмановите дијагностички критериуми, т.е., поголеми или еднакви на 5 неутрофили на големо зголемување (400x) во најмалку 5 одделни микроскопски полиња, често се применуваат на замрзнати делови. Се покажа дека чувствителноста и специфичноста на овој метод ќе надминат 80% и 90%, соодветно. Овој метод во моментов е златен стандард за интраоперативна дијагноза.
7. Бактериска култура на патолошко ткиво
Бактериската култура на перипротетичките ткива има висока специфичност за дијагностицирање на инфекција и се смета за златен стандард за дијагностицирање на перипротетички инфекции, а може да се користи и за тест за чувствителност на лекови.
IV. Диференцијална дијагнозаs
Инфекциите на безболните протетски зглобови предизвикани од Staphylococcus epidermidis потешко се разликуваат од протетското олабавување. Тоа мора да се потврди со рендген и други тестови.
V. Третман
1. Едноставен антибиотски конзервативен третман
Tsakaysma и se,gawa ги класифицираат инфекциите по артропластика во четири типа, тип I асимптоматски тип, пациентот е само во ревизионата операција на ткивна култура откриена дека има бактериски раст и најмалку два примероци култивирани со истите бактерии; тип II е рана инфекција, која се јавува во рок од еден месец по операцијата; тип IIl е одложена хронична инфекција; а типот IV е акутна хематогена инфекција. Принципот на антибиотски третман е чувствителен, адекватен износ и време. И предоперативната пункција на зглобната празнина и интраоперативната ткивна култура се од големо значење за правилен избор на антибиотици. Доколку бактериската култура е позитивна за инфекција од типот I, со едноставна примена на чувствителни антибиотици за 6 недели може да се постигнат добри резултати.
2. Задржување на протези, дебридман и дренажа, хирургија за наводнување со цевка
Премисата за усвојување на премисата за третман на протеза која задржува траума е дека протезата е стабилна и акутна инфекција. Инфицирачкиот организам е јасен, бактериската вирулентност е ниска и достапни се чувствителни антибиотици, а поставата или просторот може да се заменат за време на дебридманот. Во литературата се пријавени стапки на лекување од само 6% само со антибиотици и 27% со антибиотици плус дебридман и зачувување на протезите.
Погоден е за инфекција во рана фаза или акутна хематогена инфекција со добра фиксација на протезата; исто така, јасно е дека инфекцијата е бактериска инфекција со ниска вирулентност која е чувствителна на антимикробна терапија. Пристапот се состои од темелно дебридман, антимикробно испирање и дренажа (времетраење 6 недели) и постоперативни системски интравенски антимикробни средства (времетраење од 6 недели до 6 месеци). Недостатоци: висока стапка на неуспех (до 45%), долг период на лекување.
3. Операција за ревизија во една фаза
Ги има предностите на помалку траума, пократок престој во болница, пониски медицински трошоци, помалку лузни на раната и вкочанетост на зглобовите, што е погодно за обновување на функцијата на зглобовите по операцијата. Овој метод е главно погоден за третман на рана инфекција и акутна хематогена инфекција.
Едностепената замена, т.е. методот во еден чекор, е ограничена на инфекции со ниска токсичност, темелно дебридман, антибиотски коскено цемент и достапност на чувствителни антибиотици. Врз основа на резултатите од интраоперативниот замрзнат дел од ткивото, доколку има помалку од 5 леукоцити/поле со големо зголемување. Тоа укажува на инфекција со ниска токсичност. По темелно дебридман беше извршена едностепена артропластика и постоперативно немаше повторување на инфекцијата.
По темелно дебридман, протезата веднаш се заменува без потреба од отворена процедура. Има предности на мала траума, краток период на лекување и ниска цена, но стапката на повторување на постоперативната инфекција е поголема, што е околу 23%~73% според статистиката. Едностепената замена на протезата е главно погодна за постари пациенти, без да се комбинира ниту едно од следново: (1) историја на повеќе операции на заменетиот зглоб; (2) формирање на синусен тракт; (3) тешка инфекција (на пр. септична), исхемија и лузни на околните ткива; (4) нецелосен дебридман на траума со делумен преостанат цемент; (5) Х-зраци сугерира на остеомиелитис; (6) коскени дефекти кои бараат калемење на коски; (7) мешани инфекции или високо вирулентни бактерии (на пр. Streptococcus D, Грам-негативни бактерии); (8) губење на коскеното ткиво кое бара калемење на коските; (9) губење на коскеното ткиво кое бара калемење на коските; и (10) коскени графтови кои бараат калемење на коски. Streptococcus D, Грам-негативни бактерии, особено Pseudomonas, итн.), или габична инфекција, микобактериска инфекција; (8) Бактериската култура не е јасна.
4. Операција за ревизија во втора фаза
Тој беше фаворизиран од хирурзите во текот на изминатите 20 години поради неговиот широк опсег на индикации (доволна коскена маса, богати периартикуларни меки ткива) и високата стапка на искоренување на инфекцијата.
Спејсери, носачи на антибиотици, антибиотици
Без оглед на употребената техника на диспејсер, неопходна е цементирана фиксација со антибиотици за да се зголеми концентрацијата на антибиотици во зглобот и да се зголеми стапката на излекување на инфекцијата. Најчесто користени антибиотици се тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Меѓународната ортопедска заедница го препозна најефективниот третман за длабока инфекција по артропластика. Пристапот се состои од темелно дебридман, отстранување на протезата и туѓото тело, поставување на зглобен диспејсер, континуирана употреба на интравенски чувствителни антимикробни средства најмалку 6 недели и на крајот, по ефикасна контрола на инфекцијата, реимплантација на протезата.
Предности:
Доволно време за да се идентификуваат бактериските видови и чувствителните антимикробни агенси, кои можат ефикасно да се користат пред операцијата за ревизија.
Комбинацијата на други системски фокуси на инфекција може да се третира навремено.
Постојат две можности за дебридман за потемелно отстранување на некротичното ткиво и туѓите тела, што значително ја намалува стапката на повторување на постоперативните инфекции.
Недостатоци:
Повторната анестезија и операцијата го зголемуваат ризикот.
Продолжен период на лекување и повисоки медицински трошоци.
Постоперативното функционално закрепнување е слабо и бавно.
Артропластика: Погоден за постојани инфекции кои не реагираат на третман или за големи коскени дефекти; состојбата на пациентот го ограничува неуспехот на повторна операција и реконструкција. Резидуална постоперативна болка, потреба од долготрајна употреба на загради за помош на мобилноста, слаба стабилност на зглобовите, скратување на екстремитетите, функционално влијание, опсегот на примена е ограничен.
Артропластика: традиционален третман за постоперативни инфекции, со добра постоперативна стабилност и олеснување на болката. Недостатоците вклучуваат скратување на екстремитетот, нарушувања на одењето и губење на подвижноста на зглобовите.
Ампутација: Тоа е последно средство за третман на постоперативна длабока инфекција. Погоден за: (1) непоправлива сериозна загуба на коскена маса, дефекти на меките ткива; (2) силна бактериска вирулентност, мешани инфекции, антимикробниот третман е неефикасен, што резултира со системска токсичност, опасна по живот; (3) има историја на повеќекратен неуспех на операцијата за ревизија на хронично инфицирани пациенти.
VI. Превенција
1. Предоперативни фактори:
Оптимизирајте ја предоперативната состојба на пациентот и сите постоечки инфекции треба да се излечат предоперативно. Најчести инфекции кои се пренесуваат преку крв се оние од кожата, уринарниот тракт и респираторниот тракт. При артропластика на колкот или коленото, кожата на долните екстремитети треба да остане нескршена. Асимптоматската бактериурија, која е честа кај постари пациенти, не треба да се третира предоперативно; штом ќе се појават симптомите, тие мора да се третираат навремено. Пациентите со тонзилитис, инфекции на горниот респираторен тракт и tinea pedis треба да ги елиминираат локалните фокуси на инфекција. Поголемите стоматолошки операции се потенцијален извор на инфекција на крвотокот, и иако се избегнуваат, доколку се неопходни стоматолошки операции, се препорачува таквите процедури да се вршат пред артропластика. Пациентите со лоши општи состојби како што се анемија, хипопротеинемија, комбиниран дијабетес и хронични инфекции на уринарниот тракт треба да се третираат агресивно и рано за примарната болест да ја подобри системската состојба.
2. Интраоперативен менаџмент:
(1) Во рутинскиот терапевтски пристап кон артропластиката треба да се користат и целосно асептични техники и алатки.
(2) Предоперативната хоспитализација треба да се минимизира за да се намали ризикот дека кожата на пациентот може да се колонизира со бактериски соеви стекнати во болница, а рутинскиот третман треба да се спроведе на денот на операцијата.
(3) Предоперативната област треба да биде соодветно подготвена за подготовка на кожата.
(4) Хируршките наметки, маските, капите и операционите сали со ламинарен тек се ефективни за намалување на бактериите во воздухот во операционата сала. Носењето двојни ракавици може да го намали ризикот од контакт со рака помеѓу хирургот и пациентот и може да се препорача.
(5) Клинички е докажано дека употребата на порестриктивни, особено шарки, протези има поголем ризик од инфекција отколку нерестриктивната тотална артропластика на коленото поради абразивни метални остатоци што ја намалуваат активноста на фагоцитозата, и затоа треба да се избегнува при изборот на протези .
(6) Подобрете ја хируршката техника на операторот и скратете го времетраењето на операцијата (<2,5 часа ако е можно). Скратувањето на времетраењето на операцијата може да го намали времето на изложување на воздух, што пак може да го намали времето на употреба на турникет. Избегнувајте груба операција за време на операцијата, раната може постојано да се наводнува (најдобар е пиштол за наводнување со пулс), а засеците за кои постои сомневање дека се контаминирани може да се потопува со јод со пареа.
3. Постоперативни фактори:
(1) Хируршките удари индуцираат отпорност на инсулин, што може да доведе до хипергликемија, феномен што може да трае неколку недели постоперативно и да го предиспонира пациентот за компликации поврзани со раната, а што, покрај тоа, се јавува и кај пациенти кои не се дијабетичари. Затоа, клиничкото постоперативно следење на гликозата во крвта е подеднакво важно.
(2) Длабоката венска тромбоза го зголемува ризикот од хематом и последователни проблеми поврзани со раната. Студија за контрола на случај покажа дека постоперативната примена на нискомолекуларен хепарин за да се спречи длабока венска тромбоза е корисна за намалување на веројатноста за инфекција.
(3) Затворената дренажа е потенцијален портал за влез на инфекција, но нејзината врска со стапката на инфекција на раната не е конкретно проучена. Прелиминарните резултати сугерираат дека интраартикуларните катетри кои се користат како постоперативна администрација на аналгетици, исто така, може да бидат подложни на инфекција на раната.
4. Антибиотска профилакса:
Во моментов, рутинската клиничка примена на профилактички дози на антибиотици системски администрирани интравенски пред и по операцијата го намалува ризикот од постоперативна инфекција. Цефалоспорините најчесто се користат клинички како антибиотик на избор, а постои врска во форма на буквата У помеѓу времето на употреба на антибиотици и стапката на инфекции на хируршкото место, со поголем ризик од инфекција и пред и по оптималната временска рамка за антибиотик. употреба. Една неодамнешна голема студија покажа дека антибиотиците што се користат во рок од 30 до 60 минути пред инцизијата имаат најниска стапка на инфекција. Спротивно на тоа, друга голема студија за тотална артропластика на колкот покажа најниска стапка на инфекција со антибиотици администрирани во првите 30 минути од инцизијата. Затоа, времето на администрација генерално се смета дека е 30 минути пред операцијата, со најдобри резултати за време на индукцијата на анестезија. По операцијата се дава уште една профилактичка доза на антибиотици. Во Европа и во САД, антибиотиците обично се користат до третиот постоперативен ден, но во Кина се известува дека тие обично се користат континуирано 1 до 2 недели. Сепак, генералниот консензус е дека долготрајната употреба на моќни антибиотици со широк спектар треба да се избегнува освен ако не постојат посебни околности, и ако е неопходна продолжена употреба на антибиотици, препорачливо е да се користат антифунгални лекови заедно со антибиотици за да се спречат габични инфекции. . Се покажа дека ванкомицинот е ефикасен кај пациенти со висок ризик кои носат Staphylococcus aureus отпорен на метицилин. Поголеми дози на антибиотици треба да се користат за долги операции, вклучително и билатерални операции, особено кога полуживотот на антибиотикот е краток.
5. Употреба на антибиотици во комбинација со коскениот цемент:
Цементот со антибиотик, исто така, првпат се користел во артропластика во Норвешка, каде што првично студијата на Норвешкиот регистар за артропластика покажала дека употребата на комбинација од антибиотик IV и инфузија на цемент (комбинирана антибиотска протеза) ја намалува стапката на длабока инфекција поефикасно од кој било метод сам . Ова откритие беше потврдено во серија големи студии во следните 16 години. Една финска студија и Австралиското ортопедско здружение од 2009 година дојдоа до слични заклучоци за улогата на цементот кој се внесува со антибиотици во артропластиката на коленото за прв пат и ревизор. Исто така, се покажа дека биомеханичките својства на коскениот цемент не се засегнати кога антибиотик во прав се додава во дози што не надминуваат 2 g на 40 g коскеен цемент. Сепак, не сите антибиотици може да се додадат на коскениот цемент. Антибиотиците кои можат да се додадат на коскениот цемент треба да ги имаат следните услови: безбедност, термичка стабилност, хипоалергеност, добра растворливост во вода, широк антимикробен спектар и материјал во прав. Во моментов, ванкомицин и гентамицин почесто се користат во клиничката пракса. Се сметаше дека инјектирањето на антибиотик во цемент ќе го зголеми ризикот од алергиски реакции, појава на резистентни соеви и асептично олабавување на протезата, но досега нема докази за поддршка на овие грижи.
VII. Резиме
Поставувањето навремена и точна дијагноза преку анамнеза, физички преглед и помошни тестови е предуслов за успешно лекување на заеднички инфекции. Искоренување на инфекцијата и реставрација на вештачки зглоб без болка, кој добро функционира е основниот принцип во третманот на заеднички инфекции. Иако антибиотскиот третман на зглобната инфекција е едноставен и ефтин, искоренувањето на инфекцијата на зглобовите најмногу бара комбинација од хируршки методи. Клучот за избор на хируршки третман е да се разгледа проблемот со отстранувањето на протезата, што е основниот аспект на справувањето со инфекциите на зглобовите. Во моментов, комбинираната примена на антибиотици, дебридман и артропластика стана сеопфатен третман за најсложените зглобни инфекции. Сепак, сè уште треба да се подобри и усоврши.
Време на објавување: мај-06-2024 година
