Инфекцијата е една од најсериозните компликации по вештачката замена на зглобови, која не само што им носи повеќекратни хируршки удари на пациентите, туку и троши огромни медицински ресурси. Во текот на изминатите 10 години, стапката на инфекција по вештачката замена на зглобови значително се намали, но моменталната стапка на раст на пациенти кои се подложени на вештачка замена на зглобови далеку ја надмина стапката на намалување на стапката на инфекција, па затоа проблемот со постоперативната инфекција не треба да се игнорира.
I. Причини за морбидитет
Инфекциите по вештачка замена на зглобови треба да се сметаат за болнички стекнати инфекции со предизвикувачки организми отпорни на лекови. Најчест е стафилококот, со 70% до 80%, а чести се и грам-негативни бацили, анаероби и стрептококи кои не се од групата А.
II Патогенеза
Инфекциите се поделени во две категории: едната е рана инфекција, а другата е доцна инфекција или наречена инфекција со доцна појава. Раните инфекции се предизвикани од директен влез на бактерии во зглобот за време на операцијата и најчесто се Staphylococcus epidermidis. Инфекциите со доцна појава се предизвикани од пренос преку крвта и најчесто се Staphylococcus aureus. Зглобовите на кои се оперирани е поголема веројатноста да се инфицираат. На пример, постои стапка на инфекција од 10% во случаи на ревизија по вештачка замена на зглобови, а стапката на инфекција е исто така поголема кај луѓето кои имале замена на зглобови поради ревматоиден артритис.
Повеќето од инфекциите се јавуваат во рок од неколку месеци по операцијата, најраните можат да се појават во првите две недели по операцијата, но и дури неколку години пред појавата на раните главни манифестации на акутен оток на зглобовите, болка и треска, симптомите на треска мора да се разликуваат од други компликации, како што се постоперативна пневмонија, инфекции на уринарниот тракт и така натаму.
Во случај на рана инфекција, телесната температура не само што не се опоравува, туку се зголемува три дена по операцијата. Болката во зглобовите не само што постепено не се намалува, туку постепено се влошува, а се јавува и пулсирачка болка во мирување. Постои абнормално истекување или секрет од инцизијата. Ова треба внимателно да се испита, а треската не треба лесно да се припише на постоперативни инфекции во други делови од телото, како што се белите дробови или уринарниот тракт. Исто така е важно да не се отфрла истекување од инцизијата како вообичаено вообичаено истекување, како што е втечнување на маснотии. Исто така е важно да се утврди дали инфекцијата е лоцирана во површинските ткива или длабоко околу протезата.
Кај пациенти со напредна инфекција, од кои повеќето ја напуштиле болницата, отокот на зглобовите, болката и треската може да не бидат сериозни. Половина од пациентите може да немаат треска. Staphylococcus epidermidis може да предизвика безболна инфекција со зголемен број на бели крвни клетки само кај 10% од пациентите. Зголемената седиментација на крвта е почеста, но повторно не е специфична. Болката понекогаш погрешно се дијагностицира како олабавување на протезата, при што второто е болка поврзана со движење што треба да се ублажи со одмор и воспалителна болка што не се ублажува со одмор. Сепак, се претпоставува дека главната причина за олабавување на протезата е одложена хронична инфекција.
III. Дијагноза
1. Хематолошки преглед:
Главно вклучуваат број на бели крвни клетки плус класификација, интерлеукин 6 (IL-6), C-реактивен протеин (CRP) и стапка на седиментација на еритроцити (ESR). Предностите на хематолошкиот преглед се едноставни и лесни за спроведување, а резултатите може да се добијат брзо; ESR и CRP имаат ниска специфичност; IL-6 е од голема вредност во одредувањето на перипротетска инфекција во раниот постоперативен период.
2. Сликовен преглед:
Рентгенски филм: ниту сензитивен ниту специфичен за дијагноза на инфекција.
Рентгенска снимка на инфекција на замена на коленото
Артрографија: главната репрезентативна изведба во дијагнозата на инфекција е одливот на синовијална течност и апсцес.
КТ: визуелизација на зглобен излив, синусни тракти, апсцеси на меките ткива, ерозија на коските, перипротетска ресорпција на коските.
МРИ: високо чувствителна за рано откривање на зглобна течност и апсцеси, не се користи широко во дијагнозата на перипротетски инфекции.
Ултразвук: акумулација на течност.
3. Нуклеарна медицина
Скенирањето на коските со технециум-99 има сензитивност од 33% и специфичност од 86% за дијагноза на перипротетски инфекции по артропластика, а скенирањето на леукоцити обележани со индиум-111 е повредно за дијагноза на перипротетски инфекции, со сензитивност од 77% и специфичност од 86%. Кога двете скенирања се користат заедно за испитување на перипротетски инфекции по артропластика, може да се постигне поголема сензитивност, специфичност и точност. Овој тест е сè уште златен стандард во нуклеарната медицина за дијагноза на перипротетски инфекции. Флуородеоксиглукоза-позитронска емисиона томографија (FDG-PET). Ги детектира воспалителните клетки со зголемено внесување на гликоза во инфицираната област.
4. Техники на молекуларна биологија
PCR: висока чувствителност, лажно позитивни резултати
Технологија на генски чипови: фаза на истражување.
5. Артроцентеза:
Цитолошко испитување на зглобна течност, бактериска култура и тест за чувствителност на лекови.
Овој метод е едноставен, брз и точен
Кај инфекции на колкот, број на леукоцити во зглобната течност > 3.000/ml во комбинација со зголемена седиментација на еритроцити (ESR) и CRP е најдобар критериум за присуство на перипротетска инфекција.
6. Интраоперативна брза хистопатологија на замрзнат дел
Брзиот интраоперативен замрзнат пресек на перипротетско ткиво е најчесто користениот интраоперативен метод за хистопатолошко испитување. Фелдмановите дијагностички критериуми, т.е. поголем или еднаков на 5 неутрофили на големо зголемување (400x) во најмалку 5 одделни микроскопски полиња, често се применуваат на замрзнати пресеци. Покажано е дека чувствителноста и специфичноста на овој метод ќе надминат 80% и 90%, соодветно. Овој метод во моментов е златен стандард за интраоперативна дијагноза.
7. Бактериска култура на патолошко ткиво
Бактериската култура на перипротетски ткива има висока специфичност за дијагностицирање на инфекција и се смета за златен стандард за дијагностицирање на перипротетски инфекции, а може да се користи и за тест за чувствителност на лекови.
IV. Диференцијална дијагнозаs
Безболните инфекции на протетските зглобови предизвикани од Staphylococcus epidermidis потешко се разликуваат од олабавување на протезата. Мора да се потврди со рендгенски снимки и други тестови.
V. Третман
1. Едноставен антибиотски конзервативен третман
Цакајсма и се,гава ги класифицираа инфекциите по артропластика во четири типа, тип I асимптоматски тип, кај пациентот само во културата на ткиво при ревизиска операција е пронајден бактериски раст и најмалку два примерока се култивирани со истата бактерија; тип II е рана инфекција, која се јавува во рок од еден месец од операцијата; тип IIl е одложена хронична инфекција; и тип IV е акутна хематогена инфекција. Принципот на антибиотски третман е чувствителен, соодветна количина и време. А предоперативната пункција на зглобната празнина и интраоперативната култура на ткиво се од големо значење за правилниот избор на антибиотици. Ако бактериската култура е позитивна за инфекција од тип I, едноставната примена на чувствителни антибиотици во тек на 6 недели може да постигне добри резултати.
2. Задржување на протезата, дебридман и дренажа, хирургија со иригација со цевка
Премисата за усвојување на премисата за третман на протеза со задржување на траума е дека протезата е стабилна и инфекцијата е акутна. Инфективниот организам е јасен, бактериската вирулентност е ниска и достапни се чувствителни антибиотици, а обвивката или спејсерот може да се заменат за време на дебридманот. Во литературата се објавени стапки на излекување од само 6% само со антибиотици и 27% со антибиотици плус дебридман и зачувување на протезата.
Погоден е за инфекција во рана фаза или акутна хематогена инфекција со добра фиксација на протезата; исто така, јасно е дека инфекцијата е бактериска инфекција со ниска вирулентност која е чувствителна на антимикробна терапија. Пристапот се состои од темелен дебридман, антимикробно испирање и дренажа (времетраење 6 недели) и постоперативна системска интравенска администрација на антимикробни средства (времетраење од 6 недели до 6 месеци). Недостатоци: висока стапка на неуспех (до 45%), долг период на лекување.
3. Едностепена ревизиска хирургија
Има предности како што се помалку траума, пократок престој во болница, пониски медицински трошоци, помалку лузни од раната и вкочанетост на зглобовите, што е погодно за обновување на функцијата на зглобовите по операцијата. Овој метод е главно погоден за третман на рана инфекција и акутна хематогена инфекција.
Едностепената замена, т.е. методот во еден чекор, е ограничен на инфекции со ниска токсичност, темелен дебридман, антибиотски коскен цемент и достапност на чувствителни антибиотици. Врз основа на резултатите од интраоперативниот замрзнат ткивен дел, ако има помалку од 5 леукоцити/поле со големо зголемување, тоа укажува на инфекција со ниска токсичност. По темелен дебридман, беше извршена едностепена артропластика и немаше повторување на инфекцијата постоперативно.
По темелен дебридман, протезата веднаш се заменува без потреба од отворена процедура. Има предности како мала траума, краток период на лекување и ниска цена, но стапката на повторување на постоперативната инфекција е поголема, што е околу 23%~73% според статистиката. Едностепената замена на протезата е главно погодна за постари пациенти, без комбинирање на следново: (1) историја на повеќекратни операции на заменскиот зглоб; (2) формирање на синусен тракт; (3) тешка инфекција (на пр. септичен), исхемија и лузни на околните ткива; (4) нецелосен дебридман на траума со делумно преостанат цемент; (5) Рентгенска снимка што сугерира остеомиелитис; (6) коскени дефекти што бараат коскено калемење; (7) мешани инфекции или високо вирулентни бактерии (на пр. Streptococcus D, грам-негативни бактерии); (8) губење на коскена маса што бара коскено калемење; (9) губење на коскена маса што бара коскено калемење; и (10) коскени графтови што бараат коскено калемење. Streptococcus D, грам-негативни бактерии, особено Pseudomonas, итн.), или габична инфекција, микобактериска инфекција; (8) Бактериската култура не е јасна.
4. Ревизиска хирургија во втора фаза
Во последните 20 години е омилен кај хирурзите поради широкиот спектар на индикации (доволна коскена маса, богати периартикуларни меки ткива) и високата стапка на искоренување на инфекцијата.
Спејсери, носачи на антибиотици, антибиотици
Без оглед на употребената техника на спејсер, цементираната фиксација со антибиотици е неопходна за да се зголеми концентрацијата на антибиотици во зглобот и да се зголеми стапката на излекување од инфекција. Најчесто користени антибиотици се тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Меѓународната ортопедска заедница го препозна најефикасниот третман за длабока инфекција по артропластика. Пристапот се состои од темелен дебридман, отстранување на протезата и туѓото тело, поставување на зглобен дистејнер, континуирана употреба на интравенозни чувствителни антимикробни средства најмалку 6 недели и конечно, по ефикасна контрола на инфекцијата, реимплантација на протезата.
Предности:
Доволно време за идентификување на бактериските видови и чувствителните антимикробни агенси, кои можат ефикасно да се користат пред ревизиска операција.
Комбинацијата на други системски фокуси на инфекција може да се третира навремено.
Постојат две можности за дебридман за потемелно отстранување на некротичното ткиво и туѓите тела, што значително ја намалува стапката на повторување на постоперативните инфекции.
Недостатоци:
Реанестезијата и операцијата го зголемуваат ризикот.
Долг период на лекување и повисоки трошоци за лекување.
Постоперативното функционално закрепнување е слабо и бавно.
Артропластика: Погодна за перзистентни инфекции кои не реагираат на третман или за големи дефекти на коските; состојбата на пациентот ја ограничува повторната операција и неуспехот на реконструкцијата. Резидуална постоперативна болка, потребата од долготрајна употреба на протези за да се помогне во мобилноста, слаба стабилност на зглобовите, скратување на екстремитетите, функционално влијание, опсегот на примена е ограничен.
Артропластика: традиционален третман за постоперативни инфекции, со добра постоперативна стабилност и ублажување на болката. Недостатоците вклучуваат скратување на екстремитетот, нарушувања на одењето и губење на подвижноста на зглобовите.
Ампутација: Тоа е последно средство за третман на постоперативна длабока инфекција. Погодно за: (1) непоправлива сериозна загуба на коскена маса, дефекти на меките ткива; (2) силна бактериска вирулентност, мешани инфекции, антимикробниот третман е неефикасен, што резултира со системска токсичност, опасна по живот; (3) има историја на повеќекратни неуспешни ревизиски хируршки интервенции кај хронично инфицирани пациенти.
VI. Превенција
1. Преоперативни фактори:
Оптимизирајте ја предоперативната состојба на пациентот и сите постоечки инфекции треба да се излечат предоперативно. Најчестите инфекции што се пренесуваат преку крв се оние од кожата, уринарниот тракт и респираторниот тракт. При артропластика на колк или колено, кожата на долните екстремитети треба да остане недопрена. Асимптоматската бактериурија, која е честа кај постари пациенти, не треба да се третира предоперативно; откако ќе се појават симптоми, тие мора да се третираат веднаш. Кај пациентите со тонзилитис, инфекции на горните дишни патишта и тинеа педис треба да се отстранат локалните фокуси на инфекција. Поголемите стоматолошки операции се потенцијален извор на инфекција на крвотокот и, иако се избегнуваат, доколку се неопходни стоматолошки операции, се препорачува ваквите процедури да се извршат пред артропластика. Пациентите со лоши општи состојби како што се анемија, хипопротеинемија, комбиниран дијабетес и хронични инфекции на уринарниот тракт треба да се третираат агресивно и рано за примарната болест да се подобри системската состојба.
2. Интраоперативно управување:
(1) Во рутинскиот терапевтски пристап кон артропластика треба да се користат и целосно асептични техники и алатки.
(2) Предоперативната хоспитализација треба да се минимизира за да се намали ризикот кожата на пациентот да се колонизира со болнички стекнати бактериски соеви, а рутинскиот третман треба да се спроведува на денот на операцијата.
(3) Преоперативната област треба правилно да се подготви за подготовка на кожата.
(4) Хируршките мантили, маските, капите и операционите сали со ламинарен проток се ефикасни во намалувањето на бактериите што се пренесуваат преку воздух во операционата сала. Носењето двојни ракавици може да го намали ризикот од контакт со рацете помеѓу хирургот и пациентот и може да се препорача.
(5) Клинички е докажано дека употребата на порестриктивни, особено шарнирни, протези има поголем ризик од инфекција отколку нерестриктивната тотална артропластика на коленото поради абразивни метални остатоци што ја намалуваат активноста на фагоцитоза, и затоа треба да се избегнува при избор на протеза.
(6) Подобрување на хируршката техника на операторот и скратување на времетраењето на операцијата (<2,5 часа доколку е можно). Скратувањето на времетраењето на операцијата може да го намали времето на изложеност на воздух, што пак може да го намали времето на употреба на турникет. Избегнувајте груба операција за време на операцијата, раната може постојано да се иригира (најдобар е пиштол за пулсно иригирање), а може да се изврши имерзија со јодна пареа за засеци за кои постои сомневање дека се контаминирани.
3. Постоперативни фактори:
(1) Хируршките удари предизвикуваат инсулинска резистенција, што може да доведе до хипергликемија, феномен што може да трае неколку недели постоперативно и да го предиспонира пациентот кон компликации поврзани со раната, а кој, згора на тоа, се јавува и кај пациенти кои немаат дијабетес. Затоа, клиничкото постоперативно следење на гликозата во крвта е подеднакво важно.
(2) Длабоката венска тромбоза го зголемува ризикот од хематом и последователни проблеми поврзани со раната. Студија на случаи и контроли покажа дека постоперативната апликација на нискомолекуларен хепарин за спречување на длабока венска тромбоза е корисна во намалувањето на веројатноста за инфекција.
(3) Затворената дренажа е потенцијален влезен портал за инфекција, но нејзината врска со стапките на инфекција на раните не е конкретно проучена. Прелиминарните резултати сугерираат дека интраартикуларните катетри што се користат како постоперативна администрација на аналгетици, исто така, може да бидат подложни на инфекција на раната.
4. Антибиотска профилакса:
Во моментов, рутинската клиничка примена на профилактички дози на антибиотици системски администрирани интравенозно пред и по операцијата го намалува ризикот од постоперативна инфекција. Цефалоспорините најчесто се користат клинички како антибиотик по избор, и постои врска во облик на U-форма помеѓу времето на употреба на антибиотици и стапката на инфекции на местото на хируршка интервенција, со поголем ризик од инфекција и пред и по оптималниот временски период за употреба на антибиотици. Неодамнешна голема студија покажа дека антибиотиците што се користат во рок од 30 до 60 минути пред инцизијата имале најниска стапка на инфекција. Спротивно на тоа, друга голема студија за тотална артропластика на колкот покажала најниска стапка на инфекција со антибиотици администрирани во првите 30 минути од инцизијата. Затоа, времето на администрација генерално се смета за 30 минути пред операцијата, со најдобри резултати за време на индукцијата на анестезија. Друга профилактичка доза на антибиотици се дава по операцијата. Во Европа и САД, антибиотиците обично се користат до третиот постоперативен ден, но во Кина е објавено дека тие обично се користат континуирано 1 до 2 недели. Сепак, општиот консензус е дека долготрајната употреба на моќни антибиотици со широк спектар треба да се избегнува освен ако не постојат посебни околности, а доколку е неопходна продолжена употреба на антибиотици, препорачливо е да се користат антифунгални лекови заедно со антибиотици за да се спречат габични инфекции. Ванкомицинот се покажа како ефикасен кај пациенти со висок ризик кои се носители на Staphylococcus aureus отпорен на метицилин. Повисоки дози на антибиотици треба да се користат за продолжени операции, вклучувајќи билатерални операции, особено кога полуживотот на антибиотикот е краток.
5. Употреба на антибиотици во комбинација со коскен цемент:
Цементот со инфузија на антибиотици за прв пат бил користен и во артропластика во Норвешка, каде што првично една студија на Норвешкиот регистар за артропластика покажала дека употребата на комбинација од интравенска инфузија на антибиотици и инфузија на цемент (комбинирана антибиотска протеза) ја намалува стапката на длабока инфекција поефикасно од секој метод поединечно. Ова откритие беше потврдено во серија големи студии во текот на следните 16 години. Финска студија и Австралиското ортопедско здружение од 2009 година дошле до слични заклучоци за улогата на цементот со инфузија на антибиотици кај првата и ревизиската артропластика на коленото. Исто така, е покажано дека биомеханичките својства на коскениот цемент не се засегнати кога антибиотскиот прав се додава во дози што не надминуваат 2 g на 40 g коскен цемент. Сепак, не сите антибиотици можат да се додадат во коскениот цемент. Антибиотиците што можат да се додадат во коскениот цемент треба да ги имаат следниве услови: безбедност, термичка стабилност, хипоалергенскост, добра растворливост во вода, широк антимикробен спектар и прашкаст материјал. Во моментов, ванкомицинот и гентамицинот почесто се користат во клиничката пракса. Се сметаше дека инјектирањето антибиотици во цементот ќе го зголеми ризикот од алергиски реакции, појава на резистентни соеви и асептично олабавување на протезата, но досега нема докази што ги поткрепуваат овие загрижености.
VII. Резиме
Поставувањето брза и точна дијагноза преку анамнеза, физички преглед и дополнителни тестови е предуслов за успешно лекување на инфекции на зглобовите. Искоренувањето на инфекцијата и враќањето на безболен, добро функционален вештачки зглоб е основниот принцип во лекувањето на инфекции на зглобовите. Иако третманот со антибиотици на инфекција на зглобовите е едноставен и ефтин, искоренувањето на инфекцијата на зглобовите најчесто бара комбинација од хируршки методи. Клучот за избор на хируршки третман е да се земе предвид проблемот со отстранување на протезата, што е клучен аспект во справувањето со инфекции на зглобовите. Во моментов, комбинираната примена на антибиотици, дебридман и артропластика стана сеопфатен третман за најсложените инфекции на зглобовите. Сепак, сè уште треба да се подобри и усоврши.
Време на објавување: 06.05.2024
